脊柱內鏡輔助套管內MIS-TLIF的可行性研究

孫萬輝，徐征，褚曉朝，劉鋮

(廣東祈福醫院骨科，廣東廣州 511400)

微創經椎間孔腰椎椎體間融合術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)主要采用可擴張Quadrant系統進行手術通道的建立，直視下開展減壓以及植骨融合等操作[1]，但因管道撐開后“口小腹大”的狀態，對椎旁深層肌肉仍具有一定的牽拉壓力，術后可能出現肌肉萎縮、壞死[2]。如何優化、改進MIS-TLIF術，已成為脊柱外科的重要研究方向[3]。本科近年針對腰椎退行性疾病采用經皮插入非擴張圓形管道，在脊柱內鏡輔助套管內開展MIS-TLIF手術，意在避免既往可擴張通道系統對椎旁肌肉的牽拉壓力，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2017年3月～2018年3月本院收治的45例腰椎退行性疾病患者，均采用脊柱內鏡輔助套管內MIS-TLIF治療，男27例，女18例；年齡41～72歲，平均(52.11±7.21)歲；腰椎間盤突出癥12例，腰椎管狹窄癥15例，腰椎滑脫癥18例。手術節段：L3-48例，L4-520例，L5-S117例。納入標準：單節段腰椎退行性疾病患者；年齡18～80歲；無骨質疏松癥、脊柱結核、腫瘤等；臨床體征、癥狀與影像檢查相符。排除標準：腰椎存在Ⅲ度以上滑脫；既往有手術治療史、骨折史；需多節段手術者；合并其他嚴重全身疾病，手術不耐受者。

1.2 手術方法

患者全麻后，俯臥于AllenMedical脊柱手術床。 采用椎間孔鏡系統(JoimaxC，德國)，顯示器置于手術操作者對側。體表采用金屬網格定位,C臂機透視明確患病椎間隙，并于體表進行上下椎弓根標記。以椎間隙為中心，在患者自覺癥狀嚴重一側棘突旁3 cm左右作2 ～3 cm縱切口。采用克氏針(直徑2. 0 mm)透視下經上關節突尖部小關節、下關節突外緣等準確置入患病椎間盤，透視確認位置良好。置入并撐開椎間孔鏡管道，椎間孔鏡置入后連接水沖系統，采用鏡外環鋸對小關節突關節進行開窗，配合咬骨鉗擴大開窗，切除部分上、下位椎體(即前者的下關節突外緣與后者的上關節突尖部)。在椎間孔鏡直視下切除椎間盤，清晰顯露神經根，明確解剖關系(圖1a)，向椎間隙推入套管(外徑9 ～12 mm)，透視確認套管位置正確(圖1b～1c)。依次清理椎間盤、終板軟骨等組織，于套管內完成試模、植骨、置入融合器等步驟(圖1d)。椎間孔鏡管道系統撤出后，常規經皮置入椎弓根螺釘棒固定，C臂機透視再次確認內植物位置良好。常規引流、清潔、縫合，進行抗感染治療24h，術后第2天可根據患者實際情況佩戴腰圍下床，腰圍保護不短于3個月，隨訪2年以上。

圖1 MIS-TLIF術中操作過程(1a：內鏡下顯露神經根；圖1b～1c：套管推入椎間隙；圖1d：置入融合器)

1.3 觀察指標

記錄圍術期情況；術前、術后3個月、術后2年評價Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[4]、VAS評分[5]以及椎間隙后緣高度；影像檢查觀察椎間融合情況，進行腰椎CT及X線動力位片檢查，若下終板存在連續得骨小梁即可認為椎體間達到骨性融合[6]；末次隨訪經改良Macnab標準[7]評價療效，包括優、良、可、差4個等級，并計算優良率。

1.4 統計學分析

2 結果

45例患者均完成手術，手術時間(124.77±21.76)min，切口長度(2.86±0.33)cm，術中出血量(136.12±18.54)mL，住院時間(4.43±0.45)d；術后1例老年患者發生壓瘡，經清創、治療后康復，無神經損傷、腦脊液漏、內固定失效等并發癥發生。

與術前相比，所有患者術后3個月、術后2年的ODI指數、VAS評分顯著下降，椎間隙后緣高度顯著增加，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。術后2年，所有患者的椎間融合率為97.78%；采用Macnab標準評價手術滿意度：優28例，良15例，可2例，手術優良率為95.56%。

表1 所有患者行MIS-TLIF手術前后功能及影像指標比較

3 討論

與傳統TLIF手術相比，各類微創TLIF術式有利于降低周圍軟組織損傷、加快術后康復，但兩者的椎間融合率無明顯差異[8]。常規Quadrant通道系統下的TLIF手術需通過擴張擠壓椎旁深層肌肉形成手術通道，曹德軍等[9]報道了與此相關的3例椎旁肌大范圍缺血壞死并發癥。本科室近年通過脊柱內鏡輔助套管內完成MIS-TLIF術，較好地避免了這一缺陷，獲得了良好療效。

脊柱內鏡輔助套管內MIS-TLIF手術治療腰椎退行性疾病，綜合了前者的微創優勢以及后者避免擠壓椎旁深層肌肉組織的特點，對MIS-TLIF起到了改良作用[10]。脊柱內鏡技術可有效解除壓迫，術中出血量降低，手術切口較短，且內鏡下能夠辨別神經根走向，降低了神經根損傷風險。本研究結果顯示，45例患者切口長度(2.86±0.33)cm，術中出血量(136.12±18.54)mL，住院時間(4.43±0.45)d，突出了其微創優勢。但內鏡下難以完成椎間融合，對于椎間失穩或腰椎滑脫者無法獲得較好的治療效果。本科室將內鏡技術與非擴張通道技術相結合，在直視下處理患病椎間隙，有效解除神經壓迫，實現了內鏡技術輔助套管內減壓、植骨融合操作，并結合經皮置釘技術完成了融合內固定手術。本研究結果顯示，與術前相比，所有患者術后3個月、術后2年的ODI指數、VAS評分顯著下降，椎間隙后緣高度顯著增加，差異有統計學意義(P<0.05)；椎間融合率97.78%，Macnab 標準手術優良率95.56%。結果表明，該技術近期療效確切，手術切實可行。相較于傳統Quadrant通道系統，輔助套管技術無需對椎旁深層肌肉組織進一步撐開加壓，椎間隙推入套管后，在降低手術損傷的同時可獲得精準減壓效果，在手術時進行實時止血，減少了術中出血量，將軟組織創傷降至最低，最大程度保留了腰椎后柱結構，維持了脊柱穩定性。但由于試驗準備不足、病例納入有限，本研究尚未開展脊柱內鏡輔助套管內MIS-TLIF術與Quadrant通道系統的臨床比較，待后期增加樣本量，優化實驗設計，延長隨訪時間，再做深入探討。另外，本術式要求術者具備豐富的鏡下手術經驗，學習曲線也相對陡峭。