慢性腰痛患者行8周腰椎穩定訓練前后腹壁超聲變化及其與臨床預后的關系

李國臣，蘆斌

(空軍軍醫大學附屬唐都醫院骨科，陜西西安 710038)

研究顯示，慢性腰痛(chronic low back pain,CLBP)患者脊柱深部肌肉如腹橫肌、多裂肌等受損[1]，針對這些深部肌肉的精細控制和腰椎穩定性進行訓練可減少腰痛反復發作和功能障礙[2]。國外研究顯示[3]，特定的腰椎穩定計劃(lumbar stabilization exercise program,LSEP)結合運動控制和力量/耐力訓練，可減少CLBP患者椎旁肌萎縮，減輕肌肉疲勞，有利于改善患者的臨床癥狀，但目前少見LSEP對腹壁肌肉影響結果的評定[4]。本研究通過腹部超聲觀察8周穩定訓練前后CLBP患者腹壁肌肉的變化，并觀察這些變化與患者預后的相關性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2020年1月在本院就診的LBP患者作為研究對象，納入標準：①年齡18～65歲；②疼痛持續時間≥6周，但缺乏相應的影像學結果；③Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)>12%；④入組前有2周以上的洗脫期。排除標準：①脊柱骨折、感染、腫瘤或接受過脊柱手術的患者；②合并全身性或退行性疾?。虎鄹旆瓷浠蝮x腱反射減弱；④體質量指數>28 kg/m2；⑤孕期、哺乳期女性，合并精神功能障礙者，行動能力受限者。共納入患者74例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各37例。對照組中，男16例，女21例；年齡26.3～59.7歲，平均(43.83±12.61)歲；體質量指數(23.32±2.67)kg/m2。觀察組中，男19例，女18例；年齡25.8～60.1歲，平均(44.13±11.08)歲；體質量指數(23.18±2.79)kg/m2。兩組患者的性別、年齡、體質量指數相比，差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法

對照組給予針刺和傳統腰部康復訓練。針刺依據《針灸治療學》，結合患者癥狀進行辨證取穴；腰部康復訓練包括屈髖蹬腿運動、前踢腿運動、后踢腿運動和五點支撐法等，干預時間8周。觀察組在對照組的基礎上給予腰椎穩定訓練，采用巴氏球進行相應訓練，按端坐、雙橋、屈膝雙橋、反橋、俯臥撐的順序進行訓練。訓練前，首先進行核心激活訓練，然后再按程序完成導向訓練。端坐：患者正位端坐于巴士球，保持肩部、髖部垂直成一條直線，深呼吸，時間30 s；雙橋：患者仰臥，雙手抱于胸前，兩側足跟放于巴氏球上，并緩慢抬起骨盆，使骨盆、肩部、足部成一條直線，時間30 s；屈膝雙橋：雙手抱于胸前，雙足放于巴氏球，屈曲膝關節，保持患者肩部、骨盆成一條直線，時間30 s；反橋：患者患者取仰臥位，雙肩置于巴氏球，膝關節屈曲成直角，與肩部和髖部成直線，保持30 s；俯臥撐：患者取俯臥位，雙肘尖置于巴氏球，雙足支撐在地上，保持膝、髖、肩呈一條直線，持續30 s。以上各動作每天持續5組。中間如感到勞累，可休息1～2 min。共完成8周訓練。

1.3 觀察指標

①干預前后，使用便攜式B超測量腹外斜肌(external oblique abdominal muscle,EO)、腹內斜肌(internal oblique muscle of abdomen,IO)和腹橫肌(transverse abdominal muscle,TrA)等肌肉的收縮時厚度。探頭頻率7.5 MHz，超聲探頭定位于髂前上嵴和第12肋骨在腋中線連線的中點，從外到內依次為皮下組織、EO、IO、TrA，測量時應包括肌肉淺層與深層筋膜的垂直距離，以此為肌肉厚度，單位mm。②觀察兩組干預前后的VAS和ODI值，以觀察組患者VAS變化差值中位數為分界點，將患者分為差值1組和差值2組，觀察兩組患者干預前后EO、IO、TrA差值。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 腹壁超聲測量

兩組患者干預前的EO、IO、TrA厚度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組EO、IO、TrA均顯著升高(P<0.05)，且高于同期對照組(P<0.05)，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組患者干預前后的腹壁超聲測量結果

2.2 VAS評分和ODI指數

兩組患者干預前的VAS評分和ODI指數差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者VAS評分和ODI指數均顯著降低(P<0.05)，且觀察組同期VAS評分和ODI指數均顯著低于對照組(P<0.05)，差異有統計學意義。見表2。

表2 兩組患者干預前后的VAS評分和ODI指數比較

2.3 觀察組EO、IO、TrA差值

觀察組患者干預前后的VAS評分差值為1.4～5.1分，中位值3.4分，其中差值1組(≤3.4分)19例，差值2組(>3.4分)18例。差值2組患者的EO、IO、TrA差值均高于差值1組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組患者不同疼痛改善患者的EO、IO、TrA差值比較

3 討論

CLBP是臨床常見的癥狀，目前尚缺乏特異性療法[5]，文獻分析顯示，運動療法可有效減輕CLBP患者的疼痛和功能障礙[6]。核心部位肌肉是穩定重心位置、維持重心和腰椎穩定性的主要力量[7]，核心穩定訓練旨在通過對核心部位肌群的穩定性和力量訓練，恢復腰椎的肌肉控制，增加脊柱肌肉組織的協調作用，增加腰椎關節穩定性，從而減輕疼痛[8]。與常規訓練相比，核心穩定訓練主要通過增加巴氏球、平衡墊、懸吊繩等不穩定因素，促使核心肌群激活和力量重新分配，達到增加肌肉的靈活性、柔韌性、平衡能力和本體感覺能力，增強核心穩定性[9]。研究顯示，通過核心穩定訓練，可改善患者的疼痛程度和功能障礙[10]。本研究結果顯示，經過8周的干預后，觀察組患者VAS和ODI均顯著低于對照組，結果提示，8周腰椎穩定訓練有助于改善慢性腰痛患者的臨床癥狀和功能障礙，與上述研究一致。

運動療法的理論基礎，是CLBP發生發展過程中伴隨腹部和背部肌肉功能障礙導致的脊柱控制能力降低。既往研究顯示，除腰部深層肌肉外，腹部肌肉如腹橫肌、TrA、IO、EO等肌肉可能也參與了CLBP的進程[11]。肌肉功能可通過超聲、MRI、CT等影像學手段觀察，TrA、IO等肌肉厚度變化與肌電活動密切相關。國外研究顯示，與健康受試者相比，CLBP患者腹部肌肉收縮期厚度降低[12]。對TrA和腰椎深層多裂肌相關性的研究顯示，CLBP患者存在多裂肌和TrA萎縮，多裂肌和TrA變化存在相關性[13]。經過穩定訓練后，TrA活性增加7.8%[14]。本研究結果顯示，干預后觀察組患者TrA、IO、EO等收縮期厚度均高于對照組，結果提示，8周核心穩定訓練可增加患者的腹部肌肉收縮，TrA、IO、EO變化與核心穩定訓練后VAS評分減少相關。國外一項包括三種運動方案的研究顯示，腰痛患者接受運動療法后，其疼痛癥狀長期減輕與患者TrA和IO收縮肌肉募集增加相關[15]。綜合上述研究提示，對核心運動訓練的患者，通過超聲監測腹部肌肉的變化可能是觀察療效的重要途徑。

綜上所述，本研究顯示，8周腰椎穩定訓練可改善CLBP患者的臨床癥狀，減少腰部功能障礙，通過超聲監測腹部肌肉變化可能是觀察療效的重要途徑。