經皮內固定與開放式內固定治療多椎體胸腰椎骨折療效及置釘準確度比較

梁麗明，翟云雷，王躍，程飛，代自春，方東，曾獻付，駱海虎

(1.阜南縣人民醫院骨科，安徽阜陽 236300；2.阜陽市人民醫院脊柱外科，安徽阜陽 236000)

近年來，胸腰椎骨折發生率呈現出上升趨勢，其中，≥2個椎體骨折的多椎體骨折的傷情較重，致傷機制復雜，手術治療應獲得足夠重視[1,2]。目前經皮內固定技術已廣泛用于脊柱骨折的手術治療，具有操作簡便、創傷小、恢復快、并發癥發生率低等優勢，但當前文獻主要集中在單椎骨折方面，用于多椎體胸腰椎骨折少見報道[3]。我院近年對多椎體胸腰椎骨折開展經皮內固定，獲得了較為良好的臨床療效，現與開放式內固定進行手術相關指標、并發癥、功能指標、影像參數等進行全方位對比，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2017年1月～2021年1月收治的80例多椎體胸腰椎骨折患者，納入標準：年齡18～60歲；影像診斷顯示≥2個椎體骨折；骨折椎分布于T5～L4；單椎體骨折AO分型為A型[4]；受傷至手術時間<1周。排除標準：B型骨折或合并脊髓損傷；合并脊柱腫瘤、嚴重骨質疏松癥等；合并嚴重內科疾病者；合并脊柱發育畸形。根據不同手術方式分組，開放組35例(采用開放式內固定)，經皮組45例(采用經皮內固定)。比較兩組患者的術前一般資料，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

所有患者均由同一組經驗豐富的脊柱外科醫師完成。經皮內固定：患者取俯臥位，全身麻醉，保持腹部懸空，在“G”臂透視下，術前標記定位椎弓根的體表投影，連續性骨折在骨折椎及鄰近的上下兩正常椎體置釘，非連續骨折根據間隔情況酌情考慮置釘椎體數量。消毒鋪巾后，以術前皮膚標記線作縱形小切口，逐層打開皮膚、皮下組織以及深筋膜，肌層鈍性分離直至顯露關節突。在“G”臂正位透視下，將穿刺針穿至小關節突以及橫突交點處，與上終板平行方向將穿刺針穿入椎體內，透視觀察針尖到達椎弓根內緣，“G”臂側位透視明確針尖已經超過穿刺椎體后緣，將穿刺針內芯拔出后插入導絲，取出導管針并以導絲為引導插入工作套筒，逐級擴張，采用中空絲攻攻絲，置入規格適宜的空心椎弓根釘，依次置釘后，按生理曲度預彎鈦棒并置入，擰入螺釘固定螺帽，再進行撐開復位，透視觀察骨折復位良好后鎖緊螺帽，逐層縫合切口。術后進行1～2 d的抗生素治療，適時下床，逐步開展腰背肌功能鍛煉。開放式內固定：患者的手術體位、麻醉方法、置釘椎體選擇等常規步驟與經皮組一致。取常規后正中切口，切開皮膚后顯露并剝離椎旁肌，顯露置釘椎體的橫突基底部以及雙側關節突關節，確定進釘點、方向，置入椎弓根釘，置入預彎連接棒，撐開復位，透視觀察骨折復位良好后鎖緊螺帽，留置引流管，逐層縫合切口。術后步驟同經皮組一致。

1.3 觀察指標

①手術相關指標；②并發癥發生情況；③比較術前、術后7 d、術后6個月的VAS評分[5]、傷椎前緣高度比以及Cobb角；④置釘準確度，參照 Gertzbein、Robbins(GR)量表[6]，螺釘位于椎弓根內、侵犯皮質<2 mm、2～4 mm、4.1～6 mm、>6 mm分布，分別對應A、B、C、D、E級，以A、B級螺釘所占比例為置釘準確度。

1.4 統計學分析

2 結果

經皮組患者術中出血量顯著少于開放組、住院時間顯著短于開放組，透視次數顯著多于開放組(P<0.05)，兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。經皮組并發癥發生率顯著低于開放組(P<0.05)，見表3。兩組患者術后7 d、術后6個月時的VAS評分、傷椎前緣高度比以及Cobb角較術前均顯著改善(P<0.05)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。兩組置釘準確度差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表2 兩組手術相關指標比較

表4 兩組功能指標、影像參數比較

表5 兩組置釘準確度比較

3 討論

多椎體胸腰椎骨折多發生在高能量創傷后，患者傷情重，骨折機制復雜，目前普遍建議開展積極的手術治療[7]。由于多涉及長節段骨折，常選擇后路切開復位內固定術，直視下能暴露較多的骨性解剖標志，相對簡單地完成內固定；但切口較長、椎旁肌組織損傷較嚴重，術后易發生腰背部僵硬及疼痛[8]。與之相比，經皮內固定已具有微創優勢，符合加速康復外科理念，在單椎骨折中運用廣泛，近年來逐漸有學者嘗試對多椎體骨折采用經皮內固定手術，取得了較為良好的臨床療效[9]。

本研究顯示，經皮組術中出血量顯著少于開放組、住院時間顯著短于開放組，透視次數顯著多于開放組(P<0.05)，并發癥發生率顯著低于開放組(P<0.05)；兩組術后7 d、術后6個月時的VAS評分、傷椎前緣高度比以及Cobb角較術前均顯著改善(P<0.05)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)。結果說明，相較于傳統開放式固定，多椎體骨折采用經皮內固定的創傷更小，并發癥發生率低，同時能獲得良好的畸形矯正效果，但術中透視次數較多。筆者總結經皮內固定的優點，有如下方面[10-12]：①僅對各置釘點做1.5～2.5 cm的小切口，能夠有效降低手術創傷；②對椎旁肌組織剝離程度較輕，無需反復牽拉，能夠避免肌肉失神經、缺血甚至萎縮，降低術后腰背痛發生率；③經皮椎弓根螺釘系統具有更長的尾部，便于體外瞄準置入連接棒；螺釘體積更小，運用時更加方便，鎖扣螺帽并擰緊使螺紋間相互嚙合，最終鎖緊鈦棒，完成內固定。本研究顯示，兩組置釘準確度差異無統計學意義(P>0.05)，說明經皮內固定能獲得與開放式內固定一致的置釘準確率。開放式內固定能暴露較多的骨性解剖標志，能夠保證置釘準確性，而經皮內固定更依賴于術中透視，若首次植釘不理想，釘道調整難度大，且易松動，對于多椎體骨折，保證置釘準確的難度更大；本研究經皮內固定能獲得較高的置釘準確性，與術者豐富的手術經驗、金屬網格標記定位、術中嚴格透視觀察等有一定的關系。

根據手術經驗以及既往文獻，我們總結經皮內固定治療多椎體胸腰椎骨折需注意以下事項[13-14]：①需多次定位及標記，因此，使用適宜的定位金屬網格對提升體表定位準確性、減少透視次數具有重要意義；②手術期間應注意保護導針，針尾部采用血管鉗夾穩，避免損傷神經及大血管等重要組織；③由于大多采用長節段固定，連接棒較長，需判斷連接棒是否成功穿入釘尾“U”形槽內，為了防止傷椎小關節干擾連接棒置入，可適當外移置釘點或增加內傾角以減少小關節的干擾；④納入病例應選擇無神經、脊髓損傷和椎體高度壓縮相對較少的患者，以確保手術順利進行以及臨床療效。