單側PKP手術治療伴后壁破裂的骨質疏松性胸腰椎骨折

白亮，莊全魁，陳勇，張雷，趙耀偉

(阜陽市第二人民醫院骨二科，安徽阜陽 236000)

胸腰椎骨質疏松性骨折在骨科老年患者中較多見，目前通常選擇PVP及PKP術進行微創介入治療[1-2]。對于伴椎體后壁破裂的胸腰椎骨折，由于骨水泥滲漏問題，一般認為是PKP手術的相對禁忌證。近年來，隨著PKP手術經驗的日益豐富，經雙側PKP手術治療伴椎體后壁破裂的胸腰椎骨折也可取得一定療效。但目前，關于單側PKP手術治療此類患者尚鮮有報道。本院于2018年2～2019年7月行單側PKP手術治療后壁破裂的胸腰椎骨質疏松性骨折患者22例22個傷椎，術后療效較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此22例患者均為胸腰椎骨質疏松性骨折且伴后壁破裂，無或有輕微脊柱外傷，術前疼痛且脊柱活動度下降，無神經損傷。其中男8例，女14例；年齡67～75歲，骨折時間為1～25 d，平均4d；骨折分布：T81例，T101例，T114例，T125例，L14例，L23例，L31例，L43例。納入標準：單椎體骨折且患椎體伴有后壁破裂，椎體壓縮<1/2且骨折塊向椎管內占位<1/4者。排除標準：楔形變>1/2，以及伴脊髓、神經損害癥狀者；多椎體骨折；因腫瘤、結核等引起的病理性骨折；有嚴重基礎疾病者不宜手術者。上述排除標準的情形，均列為手術禁忌證。

1.2 手術方法

患者取俯臥位并處于過伸體位，盡量使椎體復位。C臂機X線透視使棘突位于椎體正中線，同時盡可能使骨折椎體終板平行呈一直線，標記椎弓根投影。穿刺后以羅哌卡因進行麻醉，由淺入深逐層直達小關節突周圍。在C臂機監視下，穿刺至椎弓根投影外上緣偏外(穿刺針一定要在骨質上或淺面操作)，術中穿刺針保持一定的外展，多次透視確保穿刺針在椎弓根內、未進入椎管，更改工作套筒并取部分骨質進行病檢，精細鉆頭通過工作套筒緩慢旋轉前行，到達椎體中線附近。放入可膨脹氣囊，緩慢注入碘克沙醇，用C臂機動態監測氣囊的膨脹情況，使椎體膨脹復位。調制好的骨水泥注入推桿后，取出氣囊，將處于漿糊期(拉絲后期)的骨水泥緩慢推入椎體前中部，如術中出現阻力異常或骨水泥向椎體周圍彌散，應立刻停止注入，可改變推桿的深度及方向繼續注入，但若骨水泥向后方彌散則應立刻停止注入。術后6～12h可戴腰圍下地行走。

1.3 統計學處理

2 結果

22例患者平均手術時間為35min，均順利完成隨訪;骨水泥滲漏率13.6%，無椎管內滲漏。患者術后2d及末次隨訪時的腰痛NRS評分、ODI指數及椎體前中柱高度均較術前顯著改善(P<0.05)；與術后2 d相比，最后隨訪時的腰痛NRS評分、ODI指數及椎體前中柱高度等療效指標均較為穩定，差異無統計學意義(P>0.05)，具體數據見表1。

表1 22例患者行單側PKP手術前后的相關指標比較

3 討論

本次研究采用單側PKP手術治療22例椎體后壁破裂的胸腰椎骨折，取得了滿意療效，且手術安全，是基于如下經驗及理論依據：①手術在局麻下進行，注入骨水泥時反復詢問患者下肢情況，結合術中透視，可避免出現骨水泥滲出。②術中穿刺點左側位于小關節突投影10～11點方向(右側1～2點方向)稍偏外，且穿刺角度稍大，這樣通過單側進行穿刺后，亦將可擴張的球囊置入椎體的前中部，此位置離椎體后壁距離遠，可有效避免骨水泥向椎管漏出。Kim等[3]主張采用穿刺點偏外及穿刺外展角度稍大的方法進行單側穿刺，骨水泥漏出發生率小，與雙側穿刺無明顯差異。同時，單側PKP手術的生物學強度和療效、安全性方面，也有較好的表現，在相關報道中，對此早有論證[4-5]。③椎體高度恢復后，可減少骨水泥的滲漏。術中患者體位為過伸位，可促使椎體復位[6]，有利于手術穿刺、球囊的擴張等；另一方面，椎體復位后，前后縱韌帶緊張，形成一個天然屏障，椎體后壁骨折塊可部分復位，有助于減少骨水泥漏出。另外，椎體球囊擴張后，暫不立即抽出擴張球囊，使其長時間維持椎體復位高度，待助手調制骨水泥推進推桿后，主刀醫師再取除球囊，此步驟協調進行，不僅維持了椎體的高度，亦減少了漏出。針對骨質疏松性胸腰椎骨折患者，哈弗氏管較粗大，且微小的骨小梁已經斷裂，椎體結構被擴張后，椎體高度可以恢復，同時擴張壁骨質較前致密，極大地降低了骨水泥向椎體破裂后壁漏出的風險。④一般在漿糊期(拉絲后期)注入骨水泥，骨水泥以低壓力、高粘稠的狀態推入球囊擴張后形成的空腔，利于術中控制注入速度。⑤控制術中注入骨水泥的量，亦可以保證手術的安全。近年來相關臨床研究已經證明，患者術后效果與術中骨水泥的注入量沒有直接關系，椎體強度恢復需約3mL的骨水泥或15%的椎體體積百分比。術中如注入較大劑量的骨水泥，由于椎體剛度較大，易引起相鄰節段椎體骨折，引起脊柱后凸畸形等并發癥，臨床中應根據椎體大小及椎體壓縮程度決定注射量[7]，術中在保證療效的基礎上控制骨水泥的注入量至關重要，利于避免骨水泥滲出。

術中注意事項：①術前設計好穿刺側別。對于病變椎體呈均勻性塌陷者，可根據個人習慣，從操作熟悉的一側進行；病變椎體局限在一側，且高度丟失不多的椎體，通常從患側進行穿刺操作。當然，對于椎體一側塌陷明顯且穿刺困難時，可從對側進行，此時穿刺點偏外，外展角稍大，使球囊能夠到達對側，但手術安全仍放在第一位。②術中穿刺一定要按標準步驟進行，最好是由PKP手術操作熟練者進行，因椎弓根外側壁薄而內側壁厚且堅硬，穿刺遇阻力較小或較大時，應及時透視，防止穿刺通道錯誤。術中需動態查看穿刺針的穿刺方向及所在椎體的位置，并通過微調整確保球囊位于椎體的中央。③后壁破裂的骨質疏松性胸腰椎骨折不能夠完全納入手術指征，部分后壁骨折的骨折塊向后方移位并侵犯椎管面積>1/4，PKP手術復位不能夠減輕椎管狹窄，且骨水泥滲入到椎管的風險偏高，應該列為手術禁忌。④推注骨水泥時，助手及巡回護士要協助觀察患者血氧飽和度，如出現下降，應暫停手術。如術中有骨水泥進入椎管，應停止操作，并仔細詢問下肢運動及感覺功能，反復查看透視片、進一步行CT檢查等，如需減壓手術應盡早進行。本組無一例需要行開放手術者。

總之，單側PKP手術治療伴后壁破裂的胸腰椎骨折，可安全有效恢復胸腰椎的生理高度，緩解胸腰部疼痛，提高脊柱功能，但遠期療效還需長期隨訪評價。