行為階段護(hù)理對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄行球囊擴(kuò)張術(shù)血液透析患者的影響

叢建進(jìn),韓美玲,戴園園

(南通市第三人民醫(yī)院 江蘇南通226000)

維持性血液透析是終末期腎衰竭患者延長(zhǎng)生命的主要治療方式,也是腎臟替代治療的首選,但血液透析治療時(shí)間較長(zhǎng),通暢的血管通路是保證透析效果的前提[1-2]。在傳統(tǒng)透析過(guò)程中采用上肢靜脈造瘺術(shù),但容易導(dǎo)致血栓形成,最終導(dǎo)致自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失去功能[3]。為避免這一現(xiàn)象的發(fā)生,臨床采用切開取栓或高位造瘺的方式。隨著技術(shù)的發(fā)展,目前經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張術(shù)已廣泛運(yùn)用于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成,這種方式創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[4]。在治療過(guò)程中,科學(xué)有效的健康教育有助于提高患者對(duì)血液透析的認(rèn)知和自護(hù)能力,傳統(tǒng)的健康教育采用直接講述的方法,忽略患者主觀意識(shí)層面的不同,因此,健康教育效果較差。近年來(lái),行為分階段理論已被廣泛運(yùn)用于多個(gè)領(lǐng)域,被證實(shí)具有良好的效果[5]。2017 年1月1日～2020年9月1日,我們對(duì)因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄行球囊擴(kuò)張術(shù)的45例血液透析患者采用行為階段護(hù)理,效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的90例在我院因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄行球囊擴(kuò)張術(shù)的血液透析患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為慢性腎衰竭患者,規(guī)律進(jìn)行血液透析者；②均愿意接受球囊擴(kuò)張術(shù),并自愿參與本研究者；③目前意識(shí)清楚,可以自主表達(dá)意愿者；④生命體征穩(wěn)定,可連續(xù)獲得隨訪資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并中樞系統(tǒng)疾病、精神異常者；②其他系統(tǒng)惡性疾病者；③中途退出者。根據(jù)入院順序分為對(duì)照組和觀察組各45例,對(duì)照組男29例、女16例,年齡31～81(45.59±9.45)歲；透析時(shí)間(9.52±1.26)個(gè)月。觀察組男31例、女14例,年齡33～82(44.58±8.62)歲；透析時(shí)間(8.25±1.24)個(gè)月。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施,包括心理護(hù)理、飲食護(hù)理、對(duì)癥處理等。觀察組采用行為階段護(hù)理,具體內(nèi)容如下。①前意向階段：該階段患者尚未主動(dòng)產(chǎn)生自我護(hù)理的意愿。因此,本階段主要是向患者講述自我護(hù)理對(duì)血液透析效果的影響,可以邀請(qǐng)自護(hù)能力好者進(jìn)行交談并互相探討,以多種方式向患者介紹正確自我護(hù)理帶來(lái)的好處,同時(shí)告知不良護(hù)理后果,逐漸引起患者產(chǎn)生自我護(hù)理的決心。根據(jù)不同患者進(jìn)行個(gè)體化干預(yù),每次時(shí)間30 min。②意向階段：該階段患者萌生自我護(hù)理主觀意念,但尚未進(jìn)行具體行動(dòng)。護(hù)理人員向患者講述護(hù)理意義、強(qiáng)化主觀意念,引導(dǎo)患者主動(dòng)表達(dá)對(duì)自我護(hù)理的顧慮,并分析顧慮原因,幫助其形成醫(yī)護(hù)和家屬一體化的互相支持體系,進(jìn)一步為患者提供心理支持,時(shí)間為30 min。③準(zhǔn)備階段：該階段患者已初步擬定自我護(hù)理的目標(biāo)并制定完成的計(jì)劃。在這一階段主要由護(hù)理人員發(fā)放具體自我護(hù)理計(jì)劃,并鼓勵(lì)患者進(jìn)行學(xué)習(xí),開展個(gè)體化的護(hù)理指導(dǎo),為患者講述血液透析自我護(hù)理的知識(shí),指導(dǎo)患者按照計(jì)劃進(jìn)行,并詳細(xì)講解相關(guān)用藥康復(fù)訓(xùn)練,防止感染等自我護(hù)理知識(shí),逐步使患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,自行處理簡(jiǎn)單的內(nèi)瘺異常；在護(hù)理過(guò)程中鼓勵(lì)患者逐步修訂和調(diào)整自我護(hù)理方案,使其更符合個(gè)人生活習(xí)慣。④行動(dòng)階段：這一階段患者已進(jìn)行自我護(hù)理行為,但維持時(shí)間尚短。本階段主要由護(hù)理人員肯定和表?yè)P(yáng)患者,使其意識(shí)到自護(hù)行為與內(nèi)瘺通暢良好之間的關(guān)系,指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者進(jìn)一步鞏固健康行為,由護(hù)理人員一對(duì)一進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估完成后進(jìn)行個(gè)體化輔導(dǎo),時(shí)間為30 min。⑤維持階段：在這一階段患者持續(xù)進(jìn)行自我護(hù)理行為>6個(gè)月,同時(shí)自我護(hù)理行為較穩(wěn)定,主要護(hù)理方法是對(duì)患者定時(shí)進(jìn)行隨訪和評(píng)估,鞏固和強(qiáng)化目前自我護(hù)理行為,防止出現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)男袨?同時(shí)展開反饋和評(píng)估,及時(shí)向患者反饋治療效果,引導(dǎo)其繼續(xù)保持良好的健康行為,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)退縮行為,與家屬充分溝通發(fā)現(xiàn)其原因并做出針對(duì)性輔導(dǎo)和支持,避免患者出現(xiàn)退縮心理,每個(gè)月進(jìn)行1次評(píng)估和個(gè)體指導(dǎo),時(shí)間為30 min。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①并發(fā)癥發(fā)生情況：包括心律失常、血壓異常、肌肉痙攣、皮膚瘙癢。②心理狀態(tài)：分別在入院時(shí)和護(hù)理后3個(gè)月,采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)[6]評(píng)估兩組心理狀態(tài),分?jǐn)?shù)越高表示不良情緒越嚴(yán)重。③生活質(zhì)量：采用簡(jiǎn)明健康狀況量表(SF-36)[7]評(píng)估兩組生活質(zhì)量,包含5個(gè)評(píng)分項(xiàng)目,分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示,采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較(分,

2.3 兩組SF-36評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組SF-36評(píng)分比較(分,

3 討論

我國(guó)慢性腎衰竭患者逐年增加,血液通路選擇多樣,但腎功能衰竭晚期患者透析首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,其通暢率明顯高于PICC置管,同時(shí)感染率較低,但內(nèi)瘺失去功能或不成熟仍有發(fā)生的可能,其失去功能主要原因是內(nèi)瘺血栓形成[8]。目前,球囊擴(kuò)張術(shù)已成為臨床認(rèn)可,保證血管通路通暢的方式之一[9-10]。然而,內(nèi)瘺維護(hù)不當(dāng)會(huì)引發(fā)各種并發(fā)癥,導(dǎo)致通路無(wú)法繼續(xù)使用,因此,幫助患者形成自我護(hù)理的知識(shí)體系,保證患者在院內(nèi)外有良好的自護(hù)行為,能延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率[11]。患者既往錯(cuò)誤的認(rèn)知需要改變,行為階段理論表明,在不同階段患者行為呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化,但個(gè)體行為并非不變,會(huì)受到外界干擾而產(chǎn)生退縮,本研究應(yīng)用行為階段護(hù)理理論,取得滿意效果[12]。

行為階段理論有助于改善患者不良心態(tài),由于血液透析治療時(shí)間長(zhǎng),患者長(zhǎng)期處于痛苦中,易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等心理,使患者機(jī)體處于緊張狀態(tài),導(dǎo)致治療效果不佳,同時(shí)血液透析會(huì)造成患者皮膚瘙癢,從而加重不良情緒[13-14]。本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；護(hù)理后,觀察組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01),分析原因?yàn)樵谶M(jìn)行階段理論護(hù)理過(guò)程中,以行為階段為指導(dǎo)理念,認(rèn)為人的變化和行為是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程,因此,將患者的護(hù)理干預(yù)過(guò)程分為前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行為階段和維持階段,對(duì)每個(gè)階段患者不同的心理需求和其他需求進(jìn)行干預(yù),在進(jìn)行透析治療的同時(shí),幫助患者樹立正確的認(rèn)知,掌握自護(hù)能力,保持內(nèi)瘺通暢,同時(shí)獲得患者家屬支持,隨著疾病的進(jìn)展會(huì)并發(fā)其他并發(fā)癥,因此,需要患者掌握自我護(hù)理的主要行為,通過(guò)開展患友交流會(huì),幫助患者建立社交活動(dòng),提升自我護(hù)理的意識(shí),使患者保持良好的健康行為。

本研究結(jié)果顯示,觀察組SF-36評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01),分析原因：首先通過(guò)評(píng)估明確患者目前行為階段并提供相應(yīng)的臨床干預(yù),促使患者萌發(fā)自我改變的動(dòng)機(jī),同時(shí),在改變基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者自覺進(jìn)行正確的健康自護(hù)行為,保證其向積極的方面轉(zhuǎn)化,同時(shí)將患者行為分為5個(gè)階段,在前3個(gè)階段主要是激發(fā)患者自我意識(shí),而后兩個(gè)階段是維持患者健康行為。在患者無(wú)健康意識(shí)時(shí),主要引導(dǎo)患者分析目前階段,對(duì)目前不良行為進(jìn)行反思,促使進(jìn)行自我轉(zhuǎn)變；當(dāng)患者明確自護(hù)行為效果后再次展開干預(yù),進(jìn)一步引發(fā)其進(jìn)行具體的行為轉(zhuǎn)變；當(dāng)患者逐漸形成自我行為意識(shí)后,在階段內(nèi)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整,則進(jìn)一步鞏固健康行為；當(dāng)患者受到外界影響產(chǎn)生退卻想法后,及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì),使其健康行為得到強(qiáng)化和深入,在維持期指導(dǎo)患者維持良好的健康行為,保證患者自護(hù)行為得到鞏固,避免再次出現(xiàn)原有的不良行為。

綜上所述,將行為階段理論運(yùn)用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄行球囊擴(kuò)張術(shù)的血液透析患者中,有助于患者改變行為,逐步形成自我護(hù)理意識(shí),提高自我護(hù)理能力,緩解不良情緒,從而提升生活質(zhì)量。