針刀配合膏藥貼敷治療膝骨關節炎的臨床觀察

于浩洋，姜益常，楊陽

（黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）的主要改變是以關節內軟骨的變性和軟骨量的丟失及關節邊緣和軟骨下骨質異常增生為特點的一種慢性關節疾病［1-3］，前期較輕的患者表現為疼痛、腫脹、僵硬，后期嚴重者則導致畸形、殘疾，嚴重危害人類的健康，降低了生活質量。隨著人口老齡化程度的逐漸加深，KOA 的發病率呈現出一種逐漸遞增的趨勢，60 歲以上的人群中，X 線有骨性關節炎改變的人群占50%，其中出現臨床癥狀表現的占35%～50%［4］。現代醫學多以功能鍛煉、消炎鎮痛藥、關節內注射及外科手術治療為主。相比而言，中醫學則注重辨證論治、治病求本，具有副作用小、方法多等優勢［5］。筆者施以針刀配合通絡骨質寧膏治療KOA 能取得滿意的療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2019年10月—2020年10月在黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院骨三門診就診的KOA患者60例，采用隨機數字表分為針刀組30 例和針灸組30 例。其中不按要求治療4例，中途退出1例，針刀組失隨訪1例，最后針刀組完成26例，針灸組完成28例。納入患者中男性22例，女性32例，年齡45～72歲，病程0.1～4.5年。患側為左膝18例，右膝25例，雙膝11例。兩組患者的基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

注：兩組患者性別和患膝進行χ2檢驗，年齡和病程進行t檢驗，均P ＞0.05。

組別針刀組針灸組χ2 值/t值P值例數26 28性別（例）男 9 13 0.779 0.377女17 15年齡（歲）57.97±6.12 59.27±6.36 0.764 0.448病程（年）1.28±1.09 1.29±0.83 0.053 0.958患膝/例左 8 10 0.279 0.870右13 12雙5 6

1.2 診斷標準

參照中華醫學會骨科分會《骨關節炎診療指南》（2018 年版）中KOA的診斷標準［6］。①近1個月內膝關節疼痛反復出現；②X 線片有關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節邊緣骨贅形成；③中老年患者（≥50 歲）；④晨僵時間≤30 min；⑤活動時有骨摩音（感）。滿足以上診斷標準的第1 條和2～5 條中任意2條即可診斷KOA。

1.3 納入標準

①符合KOA 的診斷標準；②將X 線片按照膝關節Kellgren-Lawrence 進行分級，在Ⅰ～Ⅲ級的KOA 患者；③充分明確本實驗的目的，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不符合KOA 診斷，有嚴重的心、肺、肝、腎等器官疾患及患膝有破潰不宜進行針刀及針灸等操作的患者；②近1 個月用過止痛藥及做過其他影響治療效果的治療；③對通絡骨質寧膏過敏以及對針刀和針灸不耐受患者。

1.5 治療方法

1.5.1 針刀組

采用針刀配合通絡骨質寧膏進行治療。協助患者取平臥位，充分暴露患側膝關節，膝下放置墊枕，使膝關節輕度屈曲，醫生用左手固定患膝，右手沿髕骨邊緣按壓尋找壓痛點或條索樣結節，用記號筆在各個壓痛點及結節處做標記。用碘伏棉球在所標記的點為中心，半徑為5～10 cm 左右，依次消毒3 遍，戴上無菌手套，將無菌洞巾鋪在施術點，暴露定點周圍皮膚區域，用5 mL 注射器抽取2%利多卡因2 mL 和0.9%鹽水3 mL，左手拇指將標記點皮膚的皮膚固定，右手持注射器在標記點處沿皮膚垂直進針，使針頭快速刺破表皮，回抽無回血，緩慢注射利多卡因，出現一個小皮丘后再進針至骨面，輕提針頭約1 mm，回抽無回血，再次緩慢注射，每個定點重復相同操作。術者用右手選用老宗醫牌針刀（江西老宗醫醫療器械有限公司，規格Ⅰ型4#針刀（60 mm ×0.6 mm），拇指、食指固定針柄，左手持無菌紗布或干棉球（用以施術完畢后按壓出血部位，防止出血）。在標記點處垂直沿肌肉走形進針，使針刀尖部快速刺入皮膚到達骨面（髕骨邊緣），輕提針身1～2 mm 并調整刀口線使之與髕骨邊緣平行，沿髕骨邊緣縱橫切割3～4下，以松解髕骨邊緣（內外側韌帶等附著處），同樣方法操作各個標記點。出針后局部按壓片刻后，用碘伏棉球再次消毒，用無菌紗布覆蓋，再用醫用膠布固定。術畢，術者用雙手拇指在髕骨內、外側緣分別向外、內側推髕骨，以進一步松解髕骨周圍韌帶組織。囑患者針刀松解術2 d后貼敷通絡骨質寧膏（貴州同濟堂制藥有限公司，國藥準字Z20025964，規格：每貼凈重6 g），貼24 h，休息24 h，每周進行1 次針刀治療，并配合5 d膏藥貼敷治療，連續3周為1個療程。

1.5.2 針灸組

采用針灸配合通絡骨質寧膏進行治療。患者取舒適的體位，在膝關節周圍選穴，分別在血海、陰陵泉、陽陵泉、梁丘、足三里、內外膝眼及局部阿是穴等穴位，用75%的酒精棉球以所有選取穴位為中心，3 cm 為半徑進行局部皮膚消毒，選用華佗牌（蘇州醫療用品廠有限公司，型號：0.35 mm×40 mm）一次性針具，用指切進針法選擇合適角度進針。留針30 min 后，囑患者休息1 h 后，外敷通絡骨質寧膏（隔日1 次）。每周進行5 次治療，休息2 d后進行下一次治療，連續治療3周為1個療程，1個療程后對患者進行評估。

1.6 觀察指標

觀察比較兩組患者的臨床治療效果，用國際常用觀察指標VAS 疼痛評分對各組治療前后進行比較，降低程度越大，效果越明顯［7］；采用西安大略和麥克馬斯特 大 學（Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）骨關節炎指數評分，降低程度越大效果越明顯［8］；采用Lylsholm 膝關節評分，增高程度越大效果越明顯［9］。

1.7 統計學方法

應用SPSS23.0 統計學軟件，分別對治療前后的評分進行統計學分析，計量資料用t檢驗，采用均數±標準差（±s）表示，計數資料用χ2檢驗，P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分比較

兩組患者治療前VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療3 周后，兩組VAS 評分降低，差異具有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，#P ＜0.05。

組別針刀組針灸組t值P值例數26 28治療前6.32±1.20 5.89±1.38 1.232 0.223治療后1周4.56±1.54 5.41±1.56 2.025 0.048治療后3周2.42±0.96#3.69±1.261#2.493 0.016

2.2 WOMAC評分比較

兩組患者治療前WOMAC 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療3 周后，兩組WOMAC 評分均降低，差異具有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后WOMAC評分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后WOMAC評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，#P ＜0.05。

組別針刀組針灸組t值P值例數26 28治療前47.93±9.29 45.50±7.65 1.016 0.314治療后1周36.94±8.25 40.98±8.66 1.751 0.086治療后3周29.93±5.99#34.07±5.58#2.630 0.011

2.3 Lylsholm評分比較

兩組患者治療前Lylsholm 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療3 周后，兩組Lylsholm 評分顯著升高，差異具有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后Lylsholm評分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前后Lylsholm評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，#P ＜0.05。

組別針刀組針灸組t值P值例數26 28治療前54.74±9.01 55.40±8.75 0.269 0.789治療后1周63.86±8.15 57.22±7.22 3.176 0.003治療后3周90.78±7.56#85.39±6.67#2.783 0.007

3 討論

膝骨關節炎（KOA）是嚴重威脅人類健康的慢性疾病，并且具有一定的致殘率，現代醫學對該病的相關研究非常多，但對該病發病機制并不能完全闡明［10］。很多學者認為KOA 的發病原因與現代人們的生活方式息息相關，是多種因素共同作用的結果，年齡是最明顯的危險因素之一，隨著年齡的增長發病率逐漸增加，肥胖也是KOA 的重要發病因素，體質量每上升10 磅（4.5 kg），發病率就會隨之增加40%［11-12］。機械性損傷也是重要因素之一，會破壞關節軟骨，引起一系列病理、生理改變，造成結構上的破壞，又進一步引起生物力學方面的改變，最終導致各項機制紊亂，從而進一步加重KOA。因此，有效的控制危險因素，在延緩發病與減慢疾病進展起著舉足輕重的作用［13］。另外，KOA的發病與遺傳、炎癥等因素也有著密切的關系。現代醫學對KOA 的治療手段主要有非手術和手術治療，非手術療法主要是在醫生指導下控制飲食、運動減肥、減少負重以及練習中醫傳統功法等手段提高膝關節周圍肌肉力量，日常活動中注意避免一些對膝關節產生損害的動作，對于膝關節積液嚴重者應臥床休息。藥物治療主要以抗炎鎮痛和非類固醇抗炎藥、關節腔注射透明質酸鈉、幾丁糖等［14］。對于保守治療無效的嚴重患者，可按照患者的需求或者病情需要進行手術治療。手術療法包括關節腔沖洗清理術，此方法創傷小、易于恢復，其作用機制是清除關節腔內機械性刺激物，關節內炎性刺激性減少，患者的疼痛亦減輕，是一種姑息性手術。截骨術主要針對膝關節疼痛難以忍受，并伴有關節力線不佳的KOA，通過對股骨或脛骨截骨來改善關節力線平衡，其創傷較大，恢復慢［15-17］。對于KOA終末期，并且伴有嚴重臨床癥狀的患者，則行膝關節人工關節置換，但人工關節有松動、感染、髕骨不穩等并發癥，其次人工關節有一定的壽命。

KOA應屬于“骨痹”“痹癥”“筋痿”的范疇［18］。證屬于本虛標實，氣血不足、肝腎虧虛是此病的致病之本，感受外邪，關節損傷是致病之標，病機是膝部筋骨關系失衡，故引起臨床癥狀，臨床通常可以表現為膝關節周圍的疼痛、腫脹、屈伸不利等，進一步發展則引起關節僵硬、變形等［19］。針刀療法是以中醫學理論研究為根基，充分結合了解剖學、生物力學和病理、生理學等現代醫學理論所形成的，是一種中醫特色療法和現代醫學理論相結合的微創療法，對治療KOA 有確切的療效［20］。通過針刀前端的扁平刀刃，對病變部位攣縮、粘連等病理軟組織，進行充分的松解剝離，減輕周圍神經組織、血管及其病理軟組織等的壓迫，壓迫解除后患者的疼痛得以減輕［21］。針灸是中醫學的特色療法，針刀與其有著相似的外形，故針刀與針灸在治療過程一樣，具有著相似的得氣功效，但針刀針身與針刃遠大于針灸針，故在治療時針刀得氣的針感同樣比針灸更加強烈，從而可以取得更為顯著的針刺效果［19］。

膏藥貼敷充分運用了中藥定位歸經的理論，通過各種藥物之間相互作用，更好的發揮藥物的作用，是我國外用法治療疾病的方法之一。由于膏藥緊貼于肌表，通過皮膚直接滲入肌肉組織，肌肉組織通過對藥物的充分吸收，從而產生消炎鎮痛、活血化瘀、祛風除寒等功效［22］。通絡骨質寧膏的組成主要有紅花、草烏、血竭、青風藤、鮮桑枝等16 味中藥，具有祛風除濕、活血化瘀等功效，用于骨質增生、關節痹痛。外治法減少了藥物對胃腸道刺激及對肝、腎等臟器的損害，通過皮膚滲入肌肉直達病所，與創傷性的治療相比具有痛苦少而且簡便易行的特點［23］。故針刀配合通絡骨質寧膏貼敷治療KOA 患者，對臨床癥狀及其膝關節的活動等都具有一定程度上的改善，可延緩疾病的發生、發展，降低致殘率。

綜上所述，針刀配合通絡骨質寧膏外用能有效改善KOA 患者的臨床癥狀，緩解關節疼痛，改善關節活動，療效較好，值得臨床推廣應用。