下肢動脈硬化閉塞癥患者多模態監督血管康復運動的實施

袁艷艷，楊玉金，鄭春艷，王蘇敏，逯瑩，甘紅艷，朱夢春

下肢動脈硬化閉塞癥(Arteriosclerosis Oblite-rans，ASO)是由于動脈硬化造成的下肢供血動脈內膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應不足，引起下肢間歇性跛行、靜息痛，乃至發生潰瘍或壞死等臨床表現的慢性進展性疾病[1]，是僅次于冠心病和腦卒中的第三大動脈粥樣硬化性疾病，具有高發病率、高截肢率和高病死率的特點[2]。在我國，隨著糖尿病、高血壓等疾病發病率的升高，下肢動脈硬化閉塞癥的發病率有逐年升高的趨勢。美國血管外科學會(Society of Vascular Surgery，SVS)2015年發布的臨床診治指南[3]強調以控制動脈粥樣硬化危險因素和運動訓練為主體的血管康復對下肢動脈硬化閉塞癥患者的重要性，其中運動訓練對改善患者間歇性跛行有重要意義。血管康復貫穿于下肢動脈硬化閉塞癥治療的全過程，不僅可以延緩早期下肢動脈硬化閉塞癥發展進程，甚至可以治療早期下肢動脈硬化閉塞癥[4]。但是，多數研究的運動訓練采用單一的步行鍛煉或其他運動方式，且患者運動訓練依從性較差，血管康復運動訓練效果欠滿意。為提高下肢動脈硬化閉塞癥患者血管康復效果，本研究對患者進行多模態監督的血管康復運動訓練，方法及結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2019年6月至2020年9月我院血管外科收治的下肢動脈硬化閉塞癥患者為研究對象。納入標準：①具有下肢動脈硬化閉塞癥臨床癥狀，經血管彩超或CTA檢查確診；②年齡40～80歲；③對本研究知情同意，自愿參與；④神志清楚，無溝通障礙。排除標準：①合并嚴重臟器功能損害或腫瘤；②因下肢動脈硬化閉塞癥截肢、發生壞疽；③不會使用或缺乏智能通訊工具。入組患者160例，采用隨機數字表法將患者分為對照組和干預組各80例，研究中對照組失訪2例，最終納入78例，干預組3例中途退出研究，最終納入77例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預方法

對照組入院后進行常規入院評估及護理，向患者宣教運動、飲食、用藥注意事項、疼痛護理及疾病相關知識，并進行心理護理，減輕患者心理負擔；出院時進行常規出院宣教，指導患者出院后3、6個月來醫院門診復查。干預組在常規護理基礎上實施多模態監督的血管康復運動訓練，具體如下。

1.2.1成立血管康復運動訓練小組 小組成員包括血管外科醫生1人、血管康復醫生1人、血管外科專科護士3人及護理研究生2人。小組組長由總護士長擔任，督導血管康復訓練工作的落實。血管外科醫生負責患者疾病的診斷，血管康復醫生對患者進行運動風險評估，與血管外科醫生共同提供血管康復運動方案，并根據患者情況及時調整。專科護士負責實施血管康復訓練指導工作，護理研究生負責資料的收集與整理。小組成員通過查閱相關的文獻，尋找相關證據，整合血管外科及康復科醫療和護理資源，形成一套系統完善的多模態血管康復運動訓練方案。對小組成員進行相關知識培訓，以理論授課、知識講座、護理查房、個案討論等方式學習下肢動脈硬化閉塞癥相關疾病知識和護理方法、臨床護理健康教育指導方法及血管康復相關的運動指導方法，提高醫護人員對下肢動脈硬化閉塞癥及血管康復的認知，掌握運動訓練的方法和注意事項。

1.2.2實施多模態監督的血管康復運動訓練

1.2.2.1全方位評估及健康指導 采用6 min步行試驗(6 Minute Walk Test，6MWT)、心肺運動試驗對患者運動耐力進行評估；以自制一般資料調查表對患者動脈粥樣硬化危險因素進行評估；根據患者運動耐力及危險因素的評估結果，確定患者運動風險。根據患者病情進行一對一指導，要求患者掌握運動方法和運動過程中的注意事項。

1.2.2.2多模態運動監督 通過醫院隨訪軟件建立下肢動脈硬化閉塞癥患者血管康復管理平臺，存儲有下肢動脈硬化閉塞癥患者管理需要的知識體系，采用文字、圖片、錄像、語音等形式呈現，醫護人員利用此平臺對患者進行相關知識推送及運動訓練管理。運動時佩戴運動手環記錄患者的步行步數及行走路程，向患者宣教每天記錄運動日記。組建微信群，每天提醒患者進行運動打卡，方便醫護人員監督管理。每個月至少進行2次運動監督反饋，小組成員根據患者運動情況進行調整和修改。

1.2.2.3運動訓練方案的實施 ①步行運動。指導患者每天進行30～60 min步行運動，運動過程中保持最大心率為170-年齡，每次運動時間>30 min。運動過程中若患者出現勞累可適當休息2～3 min，待緩解后繼續完成運動訓練。②Buerger運動。囑患者平臥，將患肢抬高45°，維持2～3 min，然后雙足下垂于床邊2～5 min，同時雙足進行足背的伸屈、跖屈等運動，足趾向上、下、內、外各個方向做旋轉運動，再將患肢平放休息2 min，如此反復5次。每周進行3～5次，每天1次。③下肢抗阻運動。根據患者疾病情況，選擇Threa-Band彈力帶中的黃色彈力帶，進行提膝抬腿(將彈力帶系在兩側足踝，雙腿前后分開，利用彈力帶的阻力做提膝抬腿動作，左右交替)、腿部彎舉(患者采取俯臥位，彈力帶系在一側的足踝處，另一側妥善固定，固定彈力帶的一側向上拉伸帶動彈力帶)、勾腳訓練(將彈力帶兩端固定在堅固的物體上，雙腳腳尖向足背部屈伸，帶動彈力帶)。提膝抬腿、腿部彎舉2個動作雙側交替，每10～15次為一組，運動強度為低至中等水平，患者可根據身體狀況完成。運動訓練在醫護人員的指導和監督下進行，運動頻率1次/d，每周3～5次，共干預6個月。運動前進行簡單的熱身，運動后進行肌肉放松。患者運動過程中如出現不適，立即停止休息。運動前后測量血壓變化，并指導出院患者每次運動后通過網絡平臺反饋實施情況，由醫護人員評估實施效果及患者情況，根據評估結果調整運動方案，通過網絡平臺將新的運動方案推送給患者。

1.3評價方法 小組成員于患者入院時、出院后3個月、6個月評估患者運動能力。①6MWD。測量患者運動功能狀態，計算6 min總步行距離。②跛行距離。讓患者在長30 m的地面盡快地來回行走，直至出現明顯疼痛時停止步行所行走的距離，用來評價患者的運動耐力。③30 s椅子站立試驗。計算患者在30 s內完成由坐位轉換為站立位的次數。此指標反映患者下肢肌群的力量。④運動依從性。各運動項目每周至少完成3次，以運動次數計算患者運動訓練依從性。3個月完成運動訓練≥26次為完全依從，15～25次為部分依從，≤14次為不依從。運動訓練依從性在患者出院后3個月、6個月評估。

2 結果

2.1兩組入院時、出院后3、6個月6MWD、跛行距離、30 s椅子站立試驗次數比較 見表2。

表2 兩組入院時、出院后3、6個月6MWD、跛行距離、30 s椅子站立試驗次數比較

2.2兩組出院后3、6個月運動鍛煉依從性比較 見表3。

3 討論

3.1多模態監督的血管康復運動訓練可改善下肢動脈硬化閉塞癥患者步行能力和運動耐力 步行鍛煉被認為是下肢動脈硬化閉塞癥患者的首選方式，步行運動增加了患者的運動功能性容量[5]，而運動功能性容量下降通常是由步行能力下降引起的。步行運動改善了患者的側支循環，增加下肢血流量。朱利月等[6]研究證實，個性化的運動訓練能夠改善患者的步行能力，提高患者的運動耐力。Buerger運動作為下肢動脈硬化閉塞癥的一種特殊運動方法，多項研究表明其可以提高患者的足部血液灌注[7-8]，改善外周血液循環[9]。Buerger運動和步行運動的雙重作用可提高患者的運動耐力。本研究使用彈力帶進行抗阻運動，能夠有效增加肌肉面積，提高肌肉力量[10]，并且彈力帶抗阻訓練方便可行，容易被患者接受。有研究報告，抗阻訓練聯合Buerger運動能有效改善下肢血液循環速度和血流量[11]。本研究結果顯示，出院后兩組6MWD、跛行距離、30 s椅子站立試驗次數比較，其干預效應、時間效應、交互效應均P<0.01，說明采用多模態監督的血管康復運動訓練能有效改善患者的步行能力，通過多模態監督進行多樣化、個性化的運動方案，提高患者鍛煉依從性，在改善患者步行能力的同時也增加了患者的肌肉力量，提高患者的運動耐力，與Calanca等[12]的研究結論一致。

表3 兩組出院后3、6個月運動鍛煉依從性比較 例(%)

3.2多模態監督的血管康復運動訓練能提高患者運動依從性 運動鍛煉作為下肢動脈硬化閉塞癥患者的一線治療方案，美國心臟協會和美國心臟病協會臨床指南[13]建議進行至少30～60 min的步行鍛煉，每周3次，持續3～6個月。一項薈萃分析結果顯示，無明顯肢體缺血的潛在參與者中，69%的患者拒絕參與監督鍛煉[14]，其運動訓練依從性低。住院患者雖進行了出院宣教及運動指導，但缺乏護患溝通[15]，宣教效果不佳。患者由于肢體疼痛、相關知識缺乏導致院外運動鍛煉依從性低下。研究表明，患者在出院后進行健康教育強化干預，能夠提高患者對疾病的認知，幫助患者樹立健康信念[16]。本研究利用血管康復管理平臺，推送相關知識、進行運動監督管理，使患者在獲取疾病知識的同時實施多模態監督的血管康復運動訓練計劃，能夠提醒并且監督患者開展運動訓練，對患者的鍛煉計劃進行及時改進和完善，加強護患溝通，增加患者的積極性，從而提高患者運動訓練依從性，與張晶等[17]的研究結果一致。Harzand等[18]的研究也證實，通過智能應用程序能夠提高患者心臟康復的依從性，表明監督運動計劃能夠提高患者的參與程度。本研究將血管康復管理平臺用于監督患者家庭運動訓練，促使患者加強自我管理和完成家庭鍛煉計劃，能有效提高患者的運動依從性。與Harzand等[19]的研究結果相似。有研究將增強現實交互體感互動游戲應用于患者康復訓練中，可提升患者康復訓練的依從性[20]。未來的研究可將此類互動游戲應用于血管康復運動中，以提高患者運動依從性。

4 小結

多模態監督的血管康復運動能夠有效改善下肢動脈硬化閉塞癥患者的步行能力和運動耐力，在對患者進行血管康復的同時鼓勵并督促患者進行運動鍛煉，可提高運動訓練效果及運動依從性。本研究對患者隨訪的時間較短，遠期效果不明確；患者要長期堅持鍛煉，遠期運動鍛煉在沒有任何監督的情況下，依從性是否下降都是值得探究的問題；對于監督運動實施的媒介，可以開發使用智能程序和智能手機全程監測患者的實施情況，提高患者康復訓練的依從性，以延緩病情進展。