西那卡塞對血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的療效觀察*

黃 琳，李 慧，張 艷，唐紅進，童昌軍△

(1.皖南醫學院附屬弋磯山醫院血液凈化中心，安徽 蕪湖 241001；2.安徽工程大學生物制藥教研室，安徽 蕪湖 241000)

目前，慢性腎臟病的發病率日漸升高，由于缺乏重視及有效的治療，許多患者最終發展為尿毒癥，需要依靠血液凈化治療得以維持生命，但患者在長期透析治療過程中，經常會伴隨出現機體內骨代謝、礦物代謝及Ca2+、P3-代謝異常等[1]。繼發性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)是維持性血液透析(MHD)患者在長期透析過程中頻繁出現且是最嚴重的并發癥之一[2-3]，通常以引起甲狀旁腺激素水平持續升高，血Ca2+、P3-代謝紊亂為主要病例特征，以及活性維生素D代謝缺陷，從而影響患者預后[4]。骨化三醇是臨床治療SHPT常用的藥物，可以阻礙甲狀旁腺激素的分泌，但易引起機體血Ca2+水平的升高，促進腸道對Ca2+、P3-的吸收等[5]。西那卡塞是美國食品藥品監督管理局批準上市的一種藥物，由SHTP引起的高鈣血癥的擬鈣劑，可用于調節患者機體內血Ca2+平衡[6-7]。本研究將本院血液凈化中心收集的40例血液透析伴SHPT患者作為主要研究對象，旨在評價西那卡塞的臨床治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取皖南醫學院附屬弋磯山醫院血液凈化中心2016年6月至2020年6月進行MHD治療大于或等于3個月并發SHTP(PTH>300 pg/L)患者40例，其中男20例，女20例；年齡26～80歲，平均(50.1±14.4)歲；原發病：慢性腎炎19例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病8例，高血壓腎病8例，其他3例。根據隨機數字表法分為對照組(n=20)和觀察組(n=20)，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.1.2納入標準[8](1)選取的40例MHD患者的臨床診斷標準可參見《腎臟病學》章節，SHPT經血清生化指標Ca2+、P3-、PTH測定確診；(2)入選病例MHD時間不小于3個月，每周透析3次，每次4 h；(3)病情穩定，排除嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤、腎移植術后、近期重癥感染及其他疾病；(4)意識正常，依從性好，可正常溝通，無明顯藥物使用禁忌證。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者均規律接受血液透析治療，在此基礎上，觀察組予以每晚飯后口服西拉卡塞25 mg，并輔以碳酸鈣和小劑量骨化三醇(0.25～0.50 μg)治療，此為治療初始劑量，此后可根據患者耐受情況及化驗結果調整劑量，每天最高予以100 mg，增量間隔不少于3周。對照組方案為每周服用2次骨化三醇，每次劑量為2 μg，每次透析后當晚飯后服用，個體化治療，兩組均每2周復查Ca2+、P3-、PTH等血液生化指標，根據檢測結果及時調整劑量[參考《中國慢性腎臟病礦物質和骨異常專家共識》]，每組患者隨訪3個月。

1.2.2觀察指標 綜合分析比較所有患者治療前后血液生化指標，包括Ca2+、P3-、PTH和Ca2+*P3-。Ca2+*P3-(mg2/dL2)=校正Ca2+*P3，P3：1 mmol/L=3.1 mg/dL，校正Ca2+(mmol/L)=Ca2++(40-ALB)×0.025，Ca2+：1 mmol/L=4 mg/dL。

1.2.3評價標準[9]顯效：PTH下降率大于或等于75%；有效：25%～<75%；無效：≤25%，總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后臨床療效比較 觀察組治療后顯效率、有效率和總有效率經統計分析分別為5%、80%和85%，均高于對照組(顯效率、有效率和總有效率分別為0、35%和35%)。其中，與對照組比較，觀察組治療后總有效率差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。觀察組治療前有12例患者感覺皮膚瘙癢，治療后有8例(67%)感覺皮膚瘙癢癥狀明顯改善或緩解，而全身營養、精神狀態、貧血和睡眠狀況均有明顯改善。藥物不良反應方面有5例(25%)出現胃部不適癥狀、1例腹瀉(5%)、6例(30%)服藥后1周出現低鈣血癥、1例(5%)乏力、精神狀態不佳，經停藥或相應處理后，其相應不良反應癥狀可明顯緩解或消失。

表2 兩組患者治療前后臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組患者治療前后各項血液生化指標比較 兩組患者治療前各項血液生化指標包括Ca2+、P3-、PTH和計算鈣、磷乘積4項指標均未表現出顯著差異(P>0.05)。對照組治療后僅PTH較治療前顯著下降(P<0.05),其余3項比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組治療后，血液生化指標血Ca2+、P3-，計算鈣、磷乘積和PTH 均呈現出顯著性降低(P<0.05)，且與對照組組比較，觀察組治療后PTH下降更明顯(P<0.05)。見表3。與給藥前比較，觀察組給藥治療慢性腎衰伴SHPT，患者體內生化檢測指標血Ca2+、P3-和PTH水平均表現出顯著性降低，呈現出顯著性的藥物臨床治療效果。見圖1。

表3 兩組患者治療前后各項血液生化指標比較

Ca-0、P-0、PTH-0分別表示治療前血Ca2+、P3-和PTH水平；Ca-1、P-1、PTH-1分別表示治療后血Ca2+、P3-和PTH水平；與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

3 討 論

MHD患者常常合并各種并發癥，SHPT是其中患者常見且嚴重的臨床綜合征，其可引起MHD病患體內Ca2+、P3-代謝異常，礦物質代謝紊亂，并極易誘發骨骼損傷等其他病癥[10-11]，嚴重患者后期可出現病理性骨折、肢體殘疾甚至死亡，在很大程度上影響MHD患者的生活質量和生存率，給患者的生理和心理上帶來了極大的痛苦。近年來，如何更好地治療SHPT，改善患者預后，逐漸被醫生及患者所重視。當前對SHPT的治療通常以緩解患者的疼痛癥狀、提高其生活質量、延長生存期限為主要目標。對于頑固性SHPT可選擇手術治療，但手術風險大、并發癥多，如術后嚴重低鈣血癥、喉返神經損傷、傷口感染、麻醉風險、術后復發等，并且部分患者難以耐受手術，手術治療存在局限性，因此，臨床上通常采用積極的藥物療法進行該類病癥的治療，常規治療SHPT為加強透析充分性、低磷飲食、活性維生素D3和磷結合劑等藥物治療，但易出現高鈣、高磷血癥，異位鈣化，療效欠佳等狀況，鹽酸西拉卡塞作為一種新型擬鈣劑，其是甲狀旁腺表面鈣離子敏感受體激動劑，可激活和変構該受體，模擬體內正常Ca2+作用，增加該受體對Ca2+的敏感性，下調Ca2+調定點，從而抑制IPTH的釋放，降低其水平[12]。有學者研究結果表明，鹽酸西拉卡塞可快速有效地降低MHD患者IPTH水平，改善Ca2+、P3-代謝不平衡狀況，減少鈣化防御和異位鈣化發生率[13]。根據皖南醫學院附屬弋磯山醫院血液透析中心收集的臨床數據顯示，當給予西那卡塞治療MHD并發SHPT患者后，患者體內的血Ca2+、P3-、Ca2+*P3-和PTH水平較治療前均顯著降低，并優于常規治療組，總有效率高達85%，差異有統計學意義(P<0.05)。說明鹽酸西拉卡塞是治療MHD并發SHPT的一種有效藥物，且調節機體內血Ca2+、P3-水平，使其維持動態平衡，從而預防和緩解血管鈣化異常，與既往文獻報道一致[14]。但是，本研究發現，有少部分患者對西拉卡塞治療效果欠佳，予以增加劑量后出現惡心、嘔吐、消化道出血等嚴重胃腸道反應，難以繼續治療[15]，可能與低鈣血癥發生率相關。既往報道西那卡塞在需要透析治療的終末期腎病患者中，所致低鈣血癥發生率是安慰劑7倍[16]。該療效欠佳考慮可能藥物劑量未達到或者可能出現甲狀旁腺腺瘤增生，部分患者出現低血鈣情況，但予以補鈣等治療，往往可以糾正。因此，建議臨床治療中應個體化治療，當藥物療效不佳時應積極尋找原因并及時調整方案，重視藥物不良反應，低鈣血癥時應加強電解質的檢測頻率，避免出現嚴重后果，考慮本研究觀察的病例數較少、隨訪觀察時間較短，后期需要擴大樣本數、收集長期研究數據進一步研究。

綜上所述，鹽酸西那卡塞可作為一種有效的藥物治療，用于治療和緩解MHD并發SHPT患者的臨床癥狀，在降鈣、降磷、調節甲狀旁腺激素、防止血管鈣化等方面具有重要作用。