消化道惡性腫瘤伺機性篩查分析

王 忠，李 楊，何紅兵，郝亞琴，寧敏曼△，黃光明，何治軍，梅浙川

(1.重慶市第五人民醫院消化內科，重慶 400062；2.重慶醫科大學附屬第二醫院消化內科，重慶 400010)

據2018年公布的數據顯示，我國惡性腫瘤新發病例占全球的23.7%，而死亡病例約占全球因惡性腫瘤死亡人數的30%，對人們的身體健康和社會的經濟發展形成了極大的危害，其中消化道惡性腫瘤的死亡率位居我國全部惡性腫瘤死亡率的首位[1]。本院作為《中國城市癌癥早診早治》項目[2]上、下消化道腫瘤在重慶市南岸區的唯一定點醫院，承擔了重慶市南岸區高危人群的胃腸鏡篩查工作，篩查結果未發現上消化道惡性腫瘤，僅發現結直腸中晚期腫瘤2例，但消化內科及內鏡醫生明顯增加了對于消化道惡性腫瘤的篩查意識，并在日常工作中在胃腸鏡檢查時均按照消化道腫瘤篩查規范進行診療。通過對2017年11月至2020年10月到重慶市第五人民醫院門診就診人群及體檢人群進行胃腸鏡的消化道腫瘤伺機性篩查，整理分析消化道惡性腫瘤的發現情況，更好地了解消化道惡性腫瘤在本區域內就診人群的分布情況，從而進一步指導消化道惡性腫瘤的防治工作，為消化道惡性腫瘤伺機性篩查總結經驗，為今后的日常臨床工作及社區健康宣教提供依據。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集整理2017年11月至2020年10月重慶市第五人民醫院消化內鏡中心進行胃腸鏡檢查患者的所有結果，選擇主要診斷為消化道惡性腫瘤的患者，以病理結果作為陽性篩選“金標準”，包括鱗狀細胞癌、腺癌、低分化癌及高級別上皮內瘤變等，而淋巴瘤、梭形細胞腫瘤、神經內分泌腫瘤、神經鞘瘤等非上皮來源的腫瘤除外。

1.1.2納入及排除標準 納入標準：完成胃腸鏡檢查的受檢者。排除標準：由于受檢者不能耐受檢查等非病變原因導致未能完成胃腸鏡檢查的不計入陰性病例；既往明確診斷消化道惡性腫瘤，但本次無新發病灶的受檢者不計入陽性病例。

1.2方法

1.2.1診療器械及材料 日本奧林巴斯株式會社HQ-290及HQ260Z等配備高清放大功能的電子胃腸鏡進行檢查；胃腸鏡檢查均使用二甲硅油散(自貢鴻鶴制藥有限責任公司，健亨 2.5 g)輔助祛泡，腸道準備使用聚乙二醇4000散(重慶賽諾生物藥業股份有限公司，優賽樂 10 g×10袋)；治療使用HQ-260J及HQ-290電子胃腸鏡，愛爾博VIO-200S電外科工作站以及內鏡下多種治療器材。

1.2.2檢查方法 胃鏡檢查前常規使用二甲硅油散口服祛泡，腸鏡檢查前受檢者均按照《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南》[3-4]要求進行腸道準備；檢查者均由主治醫師資歷以上能熟練完成胃腸鏡檢查并接受過腫瘤篩查正規培訓的人員擔任，均為單人胃腸鏡操作；檢查過程中發現任何可疑病變即予以NBI模式觀察，并適當予以0.3%靛胭脂染色觀察，根據病變情況使用活檢鉗鉗取組織送檢或經過內鏡黏膜下剝離術(EMR)、內鏡黏膜下剝離術(ESD)等內鏡下治療切除后送病理組織檢查，根據病理切片診斷結果確定最終檢查結果。

1.3統計學處理 采用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計數資料間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1總體檢查量 3年時間共完成胃鏡檢查18 660例(男8 282例，女10 378例)，腸鏡檢查6 658例(男3 250例，女3 408例)，共計25 318例(男11 532例，女13 786例)。

2.2胃腸鏡惡性腫瘤發現情況比較 共計獲得陽性病例301例，其中胃鏡檢查陽性病例155例，腸鏡檢查陽性病例146例。胃鏡檢查惡性腫瘤陽性率為0.83%(155/18 660)，腸鏡檢查惡性腫瘤陽性率為2.19%(146/6 658)，總體陽性率為1.19%(301/25 318)。腸鏡檢查惡性腫瘤發現率明顯高于胃鏡檢查，差異有統計學意義(χ2=77.510 917，P<0.05)。見表1。

表1 胃腸鏡惡性腫瘤發現情況比較(n)

2.3陽性病例年齡、性別構成情況 陽性病例按照年齡段分組，其中男218例，女83例。根據年齡段分組計算惡性腫瘤陽性發現率，60～<70歲年齡段發現惡性腫瘤陽性數占總發現數的比例高達81.40%(245/301)，≥50歲組可達95.35%(287/301)，將40～<50歲組納入分析發現占比甚至達到99.34%(299/301)。男性惡性腫瘤陽性發現率為1.89%(218/11 532)，明顯高于女性[0.60%(83/13 786)]，且差異有統計學意義(χ2=88.720 932，P<0.05)。見表2。

表2 陽性病例年齡、性別構成情況(n)

2.4早癌發現例數及占比情況 301例陽性病例中，中晚期惡性腫瘤263例，早期腫瘤38例，總體早癌診斷率為12.62%。在中晚期惡性腫瘤例數變化不明顯的情況下，早期腫瘤發現例數逐年增加，早癌診斷率也明顯提高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 早癌發現例數及占比情況

2.5按照病變部位分布病變數 2例咽部惡性腫瘤均為早期腫瘤；食管惡性腫瘤以中下段分布為主，占比達92.77%，且在男性(92.19%)和女性(94.74%)之間比較，差異無統計學意義(χ2=0.141 980，P>0.05)；胃部惡性腫瘤分布較為平均，且男性和女性之間無明顯差異。男性上消化道惡性腫瘤發現率為1.45%(120/8 282)明顯高于女性[0.38%(39/10 378)]，且差異有統計學意義(χ2=62.787 505，P<0.05)。結腸鏡檢查發現的惡性腫瘤以直腸及乙狀結腸分布較多，占比達68.21%，其中男性為66.04%，女性為73.33%，但兩組之間比較，差異無統計學意義(χ2=0.775 423，P>0.05)。男性下消化道惡性腫瘤發現率為3.26%(106/3 250)，明顯高于女性的1.32%(45/3 408)，且差異有統計學意義(χ2=28.279 513，P<0.05)。見表4～7。

表4 上消化道陽性病例分布情況(n)

2.6按照病理分化惡性程度分類 男性惡性腫瘤中低分化癌發現率為7.76%，女性惡性腫瘤中低分化癌發現率為19.51%，且兩組比較，差異有統計學意義(χ2= 8.437 712，P<0.05)。低分化癌于食管、胃及大腸均有發現，但以胃內發現最多，達75.76%，以男性尤為明顯，其胃部低分化癌占比達94.12%，女性低分化癌也以胃為主，占比達68.75%，并同時呈更多的分布部位，但男、女患者低分化癌分布部位情況比較，差異無統計學意義(χ2=3.565 564，P>0.05)。見表8、9。

表5 上消化道陽性病例數性別比較(n)

表6 下消化道陽性病例分布情況(n)

表7 下消化道陽性病例數性別比較

表8 低分化癌性別比較

表9 低分化癌分布部位(n)

3 討 論

我國惡性腫瘤的構成雖發生了巨大的改變，但食管癌、胃癌和結直腸癌的發病率及死亡率在所有惡性腫瘤中均排名前五，西部地區依次為肺癌、肝癌、結直腸癌、胃癌和食管癌[5]。消化道惡性腫瘤可發生于從咽喉部開始至直腸的全消化道，而消化道早期腫瘤，其定義為浸潤深度不超過黏膜下層的惡性腫瘤。由于中、晚期惡性腫瘤以外科手術治療為主，并兼以放、化療及靶向治療等，其治療費用較高，患者的生活質量受影響較大，而早期消化道腫瘤大多可以進行內鏡下治療，創傷及費用均較中晚期腫瘤的治療具有明顯的優勢，故早期診斷消化道惡性腫瘤在臨床工作中具有重要意義。腫瘤篩查在國際上通常分為自然人群篩查和伺機性篩查[6]。自然人群篩查也稱為無癥狀人群篩查，通過一定的方法到社區或單位篩選出高危人群然后進行內鏡檢查進一步明確，如《中國城市癌癥早診早治》項目及農村早癌診治項目[7]；而伺機性篩查(也稱為機會性篩查)是一種臨床篩查、面對面的檢查，可以是受檢者主動找醫生,也可以是醫生根據受檢者的危險水平決定篩查[8]，將日常的醫療衛生服務與目標疾病患者的篩查有效結合，在患者就醫或體檢過程中進行目標疾病篩查，其優點是無須額外檢查，被檢查人群依從性好[9]，篩查成功率高，伺機性篩查通常更容易為大眾所接受。而且伺機性篩查更能發現惡性腫瘤等陽性病例，以作者參與城市腫瘤早診早治項目篩查結果為例，在當時的“城市腫瘤早診早治”項目中，胃鏡檢查無一例惡性腫瘤(0/1 289)，而腸鏡惡性腫瘤陽性率僅為0.24%(2/842)，明顯低于本次伺機性篩查結果中胃鏡及腸鏡檢查惡性腫瘤陽性率[分別為0.83%(155/18 660)、2.19%(146/6 658)]，且差異均有統計學意義(χ2=10.790 971，P<0.01；χ2=14.773 591，P<0.01)，其原因除自然人群與就診人群自身患病率不同可能導致的區別外，自然人群篩查的依從性不高所導致的樣本偏差也可能使惡性腫瘤陽性率有偏差(過高或過低)，而伺機性篩查的人群為醫院就診或體檢人群，依從性及順應性均明顯好于自然人群，故其陽性發現率可能更好，成本效益更高。

在本次伺機性篩查結果中，消化道惡性腫瘤的陽性率在各個年齡階段呈現出中間多、兩端少的正態分布；40～<50歲發現消化道惡性腫瘤數量較低，發病高峰在50～<60歲年齡段，占全部惡性腫瘤陽性病例的95.35%(284/301)，此時期也應是惡性腫瘤預防保健的重點時期；由于胃癌有“慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-癌”[10]的演變過程，而腸道惡性腫瘤又存在“腺瘤-癌”的序列學說，從腺瘤發展到癌需要5～10年的時間。近年來，也有“增生性息肉-鋸齒狀息肉-癌”的新序列學說[11-12]，其病變發展雖然可能較“腺瘤-癌”序列更快，但仍存在時間窗口來解決早期病變，而胃腸鏡檢查可以發現萎縮性胃炎、腸化、腺瘤、增生性息肉、鋸齒狀息肉等癌前病變，早期干預可以進一步避免惡性腫瘤的發生，故伺機性篩查對于40歲以下青年人仍然可以施行而無須拘泥于年齡；在小于40歲年齡階段，共發現2例惡性腫瘤患者，且均有女性，其中1例診斷為家族性腺瘤性息肉病(FAP)癌變，故對于小于40歲的青年人還應高度注意家族史的詢問和排查；而于更低年齡如小于30歲組暫無陽性病例發現，這可能與該年齡段不是惡性腫瘤的高發年齡區間有關，也可能與該年齡段受檢人數在總體中占比較少有更大的關系；對于80歲以上超高齡的患者，按照腫瘤危險因素逐漸累積的理論應當發現數量更多，而實際數量明顯少于60、70歲年齡組，這可能與超高齡患者因為伴隨有更多的各種基礎疾病，胃腸鏡檢查風險增加，而限制了胃腸鏡的檢查數量，因此導致病例發現數量較少，其不能代表超高齡患者實際存在的消化道惡性腫瘤情況。

消化道早癌的診斷率從最初的1.22%(1/82)逐年上升至22.61%(26/115)，對比“城市腫瘤早診早治”項目的篩查結果(僅發現2例腸道中晚期惡性腫瘤，更無早期腫瘤病例發現)[13]，早癌診斷出現從無到有并逐年上升的變化，應與經過“中國城市癌癥早診早治”項目系統培訓后內鏡醫生早癌診斷意識的提高，早癌診斷技術的更新及特別是高清放大內鏡的應用有關。

在性別比例方面，陽性病例的男女之比為2.6∶1，無論是上消化道還是下消化道的陽性病例數量男性均高于女性。男性與女性相比，可能承擔更多來自生活與工作的各種壓力，再加上吸煙、飲酒、生活不規律等因素影響，這些都可能導致男性患消化道惡性腫瘤概率增加，且可能更多的男性不愿意接受胃腸鏡檢查。因此應根據不同性別、年齡階段的患者發病特點采取有效的預防和干預措施，特別是生活方式及行為習慣的早期干預，比如戒煙、戒酒等。

從消化道惡性腫瘤的分布部位可以看到，食管惡性腫瘤以中下段為主(92.77%)，在上消化道內鏡檢查過程中應高度重視食管中下段的仔細觀察；胃部的惡性腫瘤分布較為平均；而下消化道惡性腫瘤則以直腸及乙狀結腸居多(68.21%)，提示乙狀結腸鏡檢查就可以發現約2/3的大腸惡性腫瘤，但同時意味著如果不能完成全結腸鏡檢查則可能出現約1/3的惡性腫瘤病變遺漏，這需要提高腸鏡醫生的操作技能，盡可能完成全結腸鏡檢查，甚至達到末段回腸。

就消化道惡性腫瘤病理分化程度而言，女性消化道低分化癌的占比(19.51%)較男性消化道低分化癌的占比(7.76%)高，可能提示雖然女性消化道惡性腫瘤發現率低于男性，但女性消化道腫瘤惡性程度較男性高，且以胃低分化癌多見，由于低分化癌的進展快，更加需要早期發現、早期治療，但是否為普遍現象，還需進一步擴大收集相關樣本資料甚至于多中心研究。

目前，消化道惡性腫瘤的發現病例數有所增加，今后社區的健康宣教工作應有所側重，可以由區域中心醫院組織醫聯體單位到社區開展關于消化道惡性腫瘤的健康宣講，使其了解早診早治的目的、意義、獲益及可能存在的風險；在自然人群篩查費時、費力、依從性低[13-14]且費用較高[15-16]等因素而不能長期持續開展的情況下，伺機性篩查作為發現消化道惡性腫瘤的一種有效方式，已經在國際上[17-20]及我國多個沿海或經濟發達地區[21-24]開展，取得了較好的效果，其對于消化道惡性腫瘤的發現和診治均具有重要意義，但中西部地區僅部分大城市完成自然人群篩查，鮮有伺機性篩查的相關報道，故應在中西部地區大力推廣伺機性篩查，將其作為現階段的主要篩查方法在中小城市甚至于基層醫院中推廣施行。