標準大骨瓣減壓術治療復合型顱腦損傷的療效及對腦灌注的影響

彭才祖，王 敏，黃錦良，嚴程芬，王 冠

(佛山市高明區人民醫院神經外科，廣東 佛山 528500)

復合型顱腦損傷是指顱腦損傷合并胸腹部外傷或四肢骨折。隨著交通事故的日益增加，復合型顱腦損傷例數明顯上升，患者多伴有腦挫裂傷和惡性顱內高壓，致死率較高[1]。降低顱內壓、改善腦血流、恢復腦灌注是治療的目標[2]。對于此類患者采用傳統開顱術治療顱腦損傷有一定的療效，但是骨瓣減壓選擇在額顳部進行，難以完全暴露手術區域，不利于清除壞死的腦組織和血腫[3]。標準大骨瓣減壓術及時降低顱內壓，及時止血，清除壞死組織，改善微循環。以往研究將作為血清炎癥因子和腦血管動力學等實驗室指標或僅僅將臨床指標作為觀察對象，評價過于單一。本研究將治療前后的顱內壓、腦灌注量、格拉斯哥量表(GOS)評分、美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分、并發癥發生情況和血清中炎性細胞因子的水平等臨床指標和實驗室指標共同作為觀察指標，擬對傳統開顱術和標準大骨瓣減壓術的療效進行較為全面的評價。本研究對96例復合型顱腦損傷患者進行研究，觀察標準大骨瓣減壓術與傳統開顱術治療復合型顱腦損傷的療效及對腦灌注的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年4月本院96例復合型顱腦損傷患者作為研究對象，按治療方法分為對照組和觀察組，每組48例。對照組中男28例，女20例；年齡19～62歲，平均(42.28±7.08)歲；損傷原因：墜落傷20例，車禍傷20例，打擊傷8例；瞳孔直徑2～6 mm，平均瞳孔直徑(4.92±0.36)mm；腦疝20例。觀察組中男30例，女18例；年齡20～65歲，平均(42.30±7.05)歲；損傷原因：墜落傷18例，車禍傷18例，打擊傷12例；瞳孔直徑2～6 mm，平均瞳孔直徑(4.90±0.34)mm；腦疝23例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)存在明顯外傷史，以額顳葉腦挫裂傷為主，CT表明為幕上病變，顱腦損傷合并胸腹部外傷或四肢骨折；(2)伴有昏迷等癥狀，生命體征改變；(3)患者家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)伴有原發性腦干損傷；(2)伴有失血性休克、凝血功能障礙；(3)伴有高血壓；(4)伴有腦腫瘤、腦血栓；(5)外傷后短期死亡。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組采用傳統開顱術，于患者額顳頂部作大于血腫的骨瓣開顱減壓術，清除壞死組織和血腫、硬膜下血腫，擴大硬腦膜，減張縫合。觀察組采用標準大骨瓣減壓術，在顴骨耳屏前作弧形切口，向后方至頂骨中線，在裸露的顱骨部位作鉆孔，咬骨鉗咬除顱骨，形成大型游離骨瓣，包括額骨、頂骨、顳骨鱗部，清除硬膜下、腦挫裂傷的壞死組織和腦內水腫，懸吊硬腦膜，留置引流管，縫合后關顱。

1.2.2觀察指標 主要指標：比較兩組患者治療前后的顱內壓、腦灌注壓、NIHSS評分、并發癥發生情況和血清中炎性因子的水平。采用日本東芝AQUILION四排高速螺旋CT無創檢測顱內壓和腦灌注壓[4]。術后6個月應用GOS評價預后情況。5分：恢復良好，稍有殘疾，不影響正常工作和生活；4分：輕度殘疾，可以獨立生活，在保護狀態下工作；3分：重度殘疾，意識清晰，日常生活需要他人照顧；2分：植物狀態，僅有睜眼等最小反應；1分：死亡。采用NIHSS評價患者的神經功能缺損程度，該量表共有11項內容，分值0～42分，分值越高說明神經受損越嚴重，0～<3分為正常，3～<6分為輕微，6～<16分為中度，16～<20分為中重度，≥20分為重度。次要指標：比較兩組術后主要并發癥的發生情況。運用酶聯免疫吸附法檢測單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素(IL)-4、IL-2的水平。

2 結 果

2.1兩組顱內、腦灌注量和NIHSS評分比較 治療前兩組顱內壓、腦灌注量和NIHSS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組顱內壓和NIHSS評分均下降，腦灌注量增高；觀察組顱內壓和NIHSS評分均低于對照組，觀察組腦灌注量高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組顱內壓和腦灌注量比較

2.2兩組并發癥發生率的比較 觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較

2.3兩組預后情況比較 觀察組患者預后情況優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組預后情況比較(n)

2.4兩組MCP-1、TNF-α、hs-CRP、IL-4、IL-2水平比較 治療前兩組MCP-1、TNF-α、hs-CRP、IL-4、IL-2水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組MCP-1、hs-CRP、IL-4水平均增高，TNF-α、IL-2水平均下降；觀察組hs-CRP、IL-4水平均高于對照組，觀察組MCP-1、TNF-α、IL-2水平均低于對照組，且差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組MCP-1、TNF-α、hs-CRP、IL-4、IL-2水平比較

3 討 論

顱腦損傷是常見的損傷類型，病情發展快，預后較差。損傷后神經中樞結構損傷導致患者出現功能障礙，顱底骨折的患者腦脊液外漏，生活質量受到嚴重的影響[5]。復合型顱腦損傷患者出現惡心嘔吐、昏迷和意識障礙，常伴硬膜下血腫、腦挫裂傷、顱內壓增高，嚴重患者出現腦疝和腦移位等，是患者殘疾和死亡的主要原因[6]。本研究治療前兩組顱內壓、腦灌注量和NIHSS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組顱內壓和NIHSS評分均下降，腦灌注量升高；觀察組顱內壓和NIHSS評分均低于對照組，觀察組腦灌注量高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。說明標準大骨瓣減壓術對復合型顱腦損傷的效果較好，明顯降低顱內壓，提高腦灌注量，改善神經功能。

傳統開顱手術位置較高，骨窗小，易導致顱底部位無法暴露，難以徹底清除壞死的腦組織，術中止血效果不滿意，患者減壓不充分易發生缺氧和腦水腫，加劇血液循環障礙導致惡性循環，因此治療的關鍵措施是充分減壓，清除壞死組織，有效止血[7]。本研究中觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，且觀察組患者預后情況優于對照組(P<0.05)。說明較傳統開顱術，標準大骨瓣減壓術更為安全，效果更優。

復合型顱腦損傷應激反應和創傷較重，導致體內炎性因子和細胞因子大量釋放，入院后有創操作加重機體的炎性反應，引起內環境紊亂，全身炎癥反應失控，多器官功能障礙[8]。患者顱腦損傷后出現較強的炎癥反應，代謝情況也發生改變，采取一定的治療方法有效改善患者的癥狀，減輕炎性反應，有助于改善患者的預后[9]。炎癥因子可用來評估患者腦部受傷情況、手術創傷的程度和預后情況。MCP-1是單核細胞和巨噬細胞分泌的炎癥因子，趨化和激活巨噬細胞和單核細胞，促進炎癥的進展[10]。TNF-α、IL-4、IL-2是臨床常用的炎癥因子，是反映炎性反應程度的敏感指標；當機體出現抗原刺激后IL-4作出免疫應答反應。TNF-α提高中性粒細胞的吞噬作用[11]。IL-2調控機體的免疫應答反應。hs-CRP是急性期蛋白，介導炎性反應，是炎性反應的敏感指標，反映患者的受傷程度。姜曉東等[12]研究發現，對重型顱腦損傷采用標準大骨瓣開顱減壓手術顯著降低血清炎性因子表達，提高蛋白質代謝，改善腦血流動力學。本研究進一步表明，傳統開顱術炎癥因子的指標明顯高于標準大骨瓣減壓術。

標準大骨瓣減壓術切口范圍廣，有利于手術進行，便于操作進行；骨窗位置低有利于減壓；確保血液回流正常，預防腦血管痙攣；根據實際情況選擇骨瓣；切口位于發際內，對面容不會造成影響[13]。標準大骨瓣減壓術的注意事項：術中對Labbe靜脈進行操作；術中進行充分沖洗、延長引流；必要情況切除額顳葉進行減壓；手術切口選擇低于顴弓平面避免損傷面神經的額支[14]。本研究的局限性在于單一中心、小樣本量進行研究，未來需要進行多中心、大樣本量研究。

綜上所述，標準大骨瓣減壓術治療復合型顱腦損傷的療效較為顯著，有效降低顱內壓，促進腦灌注的恢復，改善患者的預后，減少對神經功能的損傷程度，降低并發癥發生率，緩解機體的炎性反應。