血栓彈力圖聯合凝血四項檢測對評估股骨頭置換術中出血風險的臨床價值研究

張 鑫，皮雨博，周 榆，李俊祺，周金月，鄭建萍，田 甜，楊再林

(重慶醫科大學附屬第三醫院(捷爾醫院)檢驗科，重慶 401120)

骨質疏松易發生骨折，其中股骨頸骨折約占股骨近端骨折的53%，占全身骨折的3.58%[1]。人工股骨頭置換術是目前治療股骨頸骨折的常用方法[2-3]，由于該手術以老年患者為主，具有手術時間長、出血量大等風險，出現大出血時需要輸血治療。然而輸血會增加輸血感染性疾病、輸血不良反應及術后并發癥等風險[4-5]。常規的凝血檢測不能評估整體的凝血過程，對圍手術期常規評估作用有一定的局限性[6]。血栓彈力圖(TEG)能不間斷監測完整的凝血過程，TEG各個檢測指標可判斷患者凝血功能狀態，從而指導臨床用血[7]。本研究通過分析TEG、凝血四項檢測與股骨頭置換術中出血量的關系，探討TEG聯合凝血四項檢測在評估股骨頭置換術中出血風險的臨床價值，為患者術前準備和輸血治療提供更多的臨床依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1月至2020年7月在本院行股骨頭置換手術且術前同步行TEG與凝血四項檢測的患者共57例，其中男23例，女34例；年齡52～97歲，中位年齡83歲。按照手術出血量的分級標準[8]，手術出血量不足500 mL分為A組，手術出血量大于等于500 mL分為B組，其中A組34例，B組23例。血液高凝狀態判斷根據人民衛生出版社的《臨床血液學檢驗技術》相關標準[9]，凝血反應時間(R)<5.0 min、血塊形成速率(K)<1.0 min、彈力圖最大切角(Angle)>72.0°、血塊最大強度(MA)>70.0 mm、凝血酶原時間(PT)<9.0 s、活化部分凝血活酶時間(APTT)<24.0 s、凝血酶時間(TT)<11.0 s、纖維蛋白原(FIB)>4.0 g/L，滿足其中任一項即可判斷血液高凝狀態。

1.2方法

1.2.1TEG檢測 在TEG5000血栓彈力圖儀的通道上裝載一套普通檢測杯，待高嶺土試劑恢復至室溫，將符合TEG檢測標準的血樣在高嶺土瓶中加入1 mL后顛倒混勻并靜置約5 min，使血樣得以激活；加入20 μL 0.2 mol/L氯化鈣到已裝載的杯底，待血樣激活完成后，取340 μL高嶺土瓶中的血液加入普通杯中上機檢測，得到R、K、Angle、MA等指標。

1.2.2凝血四項檢測 將枸櫞酸鈉抗凝全血以3 800 r/min離心10 min，分離出血漿，嚴格執行ACL Top700全自動血凝分析儀的標準操作規程，分別檢測PT、APTT、TT、FIB。

1.2.3血常規檢測 EDTA-K2抗凝靜脈血2 mL，嚴格按照BC-5390血常規分析儀的標準操作規程執行，檢測血紅蛋白(Hb)和血小板計數(PLT)。

1.3統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件對數據進行分析。正態性數據采用線性回歸分析，采用獨立樣本t檢驗比較兩組的差異，相關性分析采用Pearson檢驗，對血液高凝狀態比率的分析采用χ2檢驗，并對TEG的MA和凝血四項的FIB進行ROC分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者的基本資料比較 A、B兩組股骨頭置換術患者在性別、年齡方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的基本資料比較

2.2患者術前TEG、凝血四項檢測指標與手術出血量的相關性分析 K與手術出血量呈正相關(r=0.405，P<0.01)，見圖1A；Angle與手術出血量負相關(r=-0.301，P<0.05)，見圖1B；MA與手術出血量負相關(r=-0.521，P<0.01)，見圖1C；TT與手術出血量正相關(r=0.363，P<0.01)，見圖1D；FIB與手術出血量負相關(r=-0.570，P<0.01)，見圖1E。

圖1 TEG、凝血四項檢測與股骨頭置換術中出血量的相關性

2.3兩組患者手術前Hb、PLT、TEG和凝血四項檢測指標比較 A、B兩組患者術前的Hb和PLT水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。A組的MA值比B組升高明顯，TT比B組縮短，FIB比B組升高，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者術前的Hb、PLT、TEG與凝血四項檢測指標差異比較

2.4兩組患者血液高凝狀態的比較 根據MA與FIB分析A、B兩組血液高凝狀態，MA血液高凝狀態比率A組(38.25%)高于B組(4.35%)，FIB血液高凝狀態比率A組(50%)也高于B組(4.35%)，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者血液高凝狀態比率比較[n(%)]

2.5患者MA和FIB的ROC曲線分析 MA的ROC曲線下面積(AUC)為0.710(95%CI0.577～0.844)，P<0.01；FIB的AUC為0.851(95%CI0.754～0.949)，P<0.01。當FIB臨界值等于3.64 g/L時，出血量大于或等于500 mL的敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為91.3%、73.5%、77.5%、89.4%，即當FIB<3.64 g/L時，股骨頭置換術患者術中出血風險增加。見圖2。

圖2 MA和FIB預估術中出血量的ROC曲線

3 討 論

TEG與凝血四項檢測均可反映患者凝血狀態，2種檢測結果之間有一定相關性，但一致性較差[10-11]。TEG通過檢測全血，可反映整個凝血過程；而凝血四項通過檢測乏血小板血漿，只反映凝血階段的部分變化，無法評估血小板功能及纖溶等凝血過程[7]。既往有研究表明，合理地對患者圍手術期凝血狀態進行評估，有助于預估患者術中出血量，從而指導術中用血，以提高圍手術期的資源利用[12]。股骨頭置換術以高齡患者為主，耐受較差，針對圍手術期的患者應用TEG聯合凝血四項檢測，進行術中出血風險評估，對患者術前準備和臨床診斷治療均有重要意義。

TEG中的K值反映凝血過程中纖維蛋白原和血小板的共同作用，以纖維蛋白原的活性為主；Angle值與K值緊密相關，主要反映纖維蛋白原的活性水平；MA值主要代表約20%的纖維蛋白原作用和約80%的血小板作用[13]。凝血四項檢測中的TT主要代表纖維蛋白原向纖維蛋白轉化的時間；FIB代表纖維蛋白原的數量。本研究中，TEG、凝血四項的檢測指標與股骨頭置換術患者手術出血量的相關性分析，得出結果為K值與手術出血量呈明顯正相關，Angle角和MA值均與手術出血量呈顯著負相關，TT與手術出血量呈正相關，FIB與手術出血量呈負相關，表明K、Angle、MA、TT、FIB可用于術中出血風險評估。由于K、Angle、MA、TT、FIB為主要反映纖維蛋白原和血小板功能的指標，表明纖維蛋白原和血小板對出血風險的預測有重要意義，這與國內外的研究結果一致[14-15]。嚴重創傷后出血和凝血障礙處理的歐洲指南[16]指出，96%凝血酶生成需要血小板參與。凝血四項檢測不能反映血小板功能，其中TT和FIB只反映了纖維蛋白原的數量；而TEG能較準確地反映纖維蛋白原與血小板的功能，且TEG能判斷患者出血是外科原因出血還是本身凝血功能障礙引起的出血[17]，反映TEG比凝血四項檢測對判斷患者出血有更好的臨床意義。在本研究中，R、PT、APTT與出血量未顯示出有相關性，分析其原因是R值反映參加整個凝血過程的所有凝血因子作用，PT和APTT反映外源性和內源性的凝血因子水平，手術激活患者的凝血系統，此時患者凝血因子并不缺乏的原因[18]。

臨床上有研究證明，當患者手術出血量小于500 mL且血壓無波動時，可考慮不輸血，反之則需進行輸血治療[19]。本研究中發現，A組(手術出血量小于500 mL)術前TEG和凝血四項檢測指標較B組(手術出血量大于或等于500 mL)表現為MA升高、TT時間縮短、FIB增高；結果提示當MA降低、TT時間延長、FIB減低時，患者出現手術出血量大于或等于500 mL的風險增加。MA和FIB的血液高凝狀態比率，均為A組高于B組，提示患者術前血液高凝狀態可用于患者術中出血風險的評估；當患者存在MA和FIB的血液高凝狀態時，術中出血風險小，反之，則出血風險增加。作者進一步研究發現，FIB比MA能更好地預估術中出血風險，當FIB<3.64 g/L時，對手術出血量大于或等于500 mL的評估的敏感度大于91.3%，出血風險增加。國外相關研究報道發現，當FIB≤2 g/L時其預測出血風險的概率甚至可達100%[20]，與本研究結果一致。

綜上所述，TEG和凝血四項檢測的K、Angle、MA、TT、FIB均與股骨頭置換術中出血量顯著相關，反映纖維蛋白原和血小板功能的指標FIB、MA對出血風險的預測有重要意義；FIB、MA體現的血液高凝狀態是術中出血量小的有利因素；當FIB<3.64 g/L時，股骨頭置換術患者術中出血風險增加。凝血四項檢測具有經濟、普遍性的優勢，TEG在判斷出血原因、指導成分輸血、減少不合理用血方面作用更加突出[21-22]，2種檢測方法同時進行檢測，可以更好地評估股骨頭置換術中出血風險，提高患者的圍手術期管理，為臨床診療提供更準確依據。