探討呼吸內科專業型碩士研究生職業防護教育體系的建立*

蔣軍紅

(蘇州大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科，江蘇 蘇州215006；蘇州大學附屬獨墅湖醫院呼吸與危重癥醫學科，江蘇 蘇州215125)

臨床醫學呼吸內科專業型碩士研究生，采取的是以與住院醫師規范化培訓(臨-住)并軌培養方式，教育方式以臨床輪轉為主[1]，畢業后從事的工作崗位是呼吸科，突如其來的新冠肺炎(COVID-19)疫情，使得呼吸科、感染科、重癥醫學科醫護人員走在了抗疫的最前沿。在新冠疫情下，呼吸科是個高風險工作崗位，因此在新的形勢下人才的培養模式也要做相應的調整，除了呼吸病學臨床專業能力和臨床科研能力的培訓之外[2]，同時需加強職業安全防護的培訓，建立健全職業防護培訓體系，避免職業暴露風險[3]，這具有時代的緊迫感和重要性。本文重點闡述呼吸內科專業型碩士研究生職業防護教育體系建立的必要性，同時進一步分析如何建立呼吸內科專業型碩士研究生的職業防護教育體系。

1 呼吸內科專業型碩士研究生職業防護教育體系建立的必要性

1.1職業暴露風險的一般性 職業暴露是指由于職業關系而暴露在危險因素中，從而有可能損害健康或危及生命的一種情況[4]。醫務人員在從事診療、護理工作過程中，成為職業暴露的高危人群。病原體暴露是臨床上最多見的職業暴露，具有傳染性的血源性病原體在臨床上主要通過銳器傷傳播,呼吸道傳染病常通過痰液、呼吸道飛沫傳染如肺結核，2003年爆發的SARS和現在全球流行的COVID-19都具有很強的傳染性[5]。高清等[6]對125名臨床醫學研究生調查發生，61人(48.8%)發生過銳器傷，其中21人的致傷銳器被患者血液污染過；53人(42.4%)發生過皮膚或黏膜直接暴露于患者血液或體液的情況，研究者認為臨床醫學專業研究生面臨著較高的職業暴露風險。呼吸內科研究生具備職業暴露風險的普遍性，在臨床各科室輪轉中，比如感染科會接觸到乙型肝炎和丙型肝炎患者，在手術科室會有銳刺傷風險，除此之外，由于呼吸科疾病的特殊性，還存在職業暴露風險的特殊性。

1.2職業暴露風險的特殊性 呼吸系統是人體的一個開放系統，每時每刻都與外界進行著氣體交換，在有限的空間里，個體之間通過呼吸形成了一種無形的接觸。呼吸內科門診、急診和住院患者疾病病種繁多，這種無形的接觸發生于醫患之間、醫護之間和患者之間。

各種呼吸道病毒如每年冬春季出現的流感、禽流感、腺病毒等常見的傳播途徑主要經呼吸道飛沫和密切接觸傳播[7]?，F研究證實，COVID-19主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播；在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠，存在經氣溶膠感染的可能，同時應注意糞便及尿對環境污染造成氣溶膠或接觸傳播[8]。COVID-19的初期對其傳播途徑的認識不足導致醫護工作者防護不到位，武漢很多醫護人員在工作場所感染了新型冠狀肺炎病毒[9]。呼吸科還有一些特殊的院內感染病原體如鮑曼不動桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌等，醫務人員會攜帶這些病原體，通過診療活動有將這些病原體傳染給體力弱的患者的可能性，引起患者感染。

1.3安全防范意識和知識雙重缺乏 高清等[6]對125名臨床醫學研究生調查發現50.4%的調查對象表示自身防護意識一般或較差。90.4%的調查對象認為“掌握職業防護技能對減少職業暴露的作用”比較大或非常大，但對自身防護意識不足。高軍喜等[10]對3個不同年級在院醫學研究生500名進行調查研究認為自己防護意識低的人員占42.8%，認為自己不了解職業防護知識占20.43%，而這些數據都是鑒于已經成熟的職業暴露風險的調查結果。

COVID-19是一種傳染性較強的新發疾病，提高醫學生的防護意識，才能形成良好的防護習慣。現在，國家已經提出疫情防控常態化，針對疫情防控，中華預防醫學會醫院感染控制分會等[9]制定了《COVID-19疫情期間醫療機構不同區域工作崗位個人防護專家共識》，吳培等[11]對31 990名大學生采取調查問卷的形式了解大學生對COVID-19防護認知情況研究發現，大學生COVID-19防護認知處于中等水平，研究者認為大學生對新冠的認知有待提高。在新冠疫情下，這些認知方面的改變，對我國的傳統教學方法和教學模式提出了全新的要求，張惠娟等[12]對1 558名醫學生就新冠疫情下認知和心理等方面進行了研究，她認為大多數醫學生對COVID-19的知識認知較好，但行為欠佳，需加強健康教育。

2 如何建立臨床專業型碩士研究生的職業防護教育體系？

2.1建立職業防護教育體系的目的 職業防護教育體系是指系統化地針對職業暴露和職業防護知識的教育教學，區別于單純的職業防護知識培訓。建立一個有關職業暴露的防護教育體系，其目的是減少醫學生及醫務人員的職業暴露意外的發生，正確面對可能出現的職業暴露事件。

2.2職業防護教育體系主要內容 職業防護教育體系主要包括以下內容：(1)增設職業防護教育課程。(2)建立獨立的職業暴露防范措施監管師資隊伍。(3)標準防護與疾病暴露的相關性科學研究、防護物品的研發和開發。教師、學生和教材三者缺一不可，教師的監管是教育體系建立的根本核心，這也是其區別于知識培訓的地方。不僅是文字考核，還要貫穿于整個醫療工作當中；教師是開展科學研究的主體，研究生學生協助教師進行職業防護的科學研究，科學研究是體系形成和發生發展的根本保證。見圖1。

圖1 職業防護教育體系的構成

2.2.1增設特定的課程 學校增設職業防護教育課程，加強醫學本科生和碩士研究生職業暴露與防護知識的課程學習教育，以增強對職業暴露傷害的防范意識，盡量減少職業危害的發生。職業防護教育課程的設立包括2個環節：(1)本科生和研究生期間課程學習安排；(2)入職前和工作中的職業防范培訓教育。

需要高等學校有專職的教師隊伍和有關職業暴露相關知識的教材。職業暴露防范體系的形成最重要的是師資隊伍，職業防護教育課程是個交叉學科，師資隊伍需要由各個?？频呐R床醫生、護理團隊、醫院感染監管者、疾病預防控制中心的相關人員組成。教材除了基本的概念之外，還要包括不同病種的不同傳播方式標準預防措施、標準操作流程和研究生職業暴露發生后處理流程及隨訪制度等方面。比如七步洗手法、不同崗位個人防護標準、個人防護用品的異常與應急處理、污染銳器的處理、血液標本的處理及醫療垃圾處理、COVID-19職業暴露處理流程等操作技能規范各項操作流程。

2.2.2建立獨立的職業暴露防范措施師資隊伍 職業暴露防范教育體系最重要的是師資隊伍，他們當中有臨床醫學知識的傳播的醫師隊伍，還要有臨床工作過程中的監管工作人員。

在呼吸內科專業型碩士研究生入職教育環節，研究生的職業暴露風險、基本防護操作、防護用具的使用、感染性職業暴露緊急處理流程采取學習和考試的方式，考試通過者才可以進入臨床科室，進入臨床科室前，由帶教教師再結合具體病例進行點對點的傳授和考核，比如COVID-19疫情期間，為預防和控制COVID-19的傳播患者核酸檢測，分為普通患者、疑是COVID-19患者、確診患者有哪些所采取的個人防護標準和用品,其次，在日常帶教中充分發揮監督指導作用，及時糾正其不良操作習慣。

2.2.3標準防護與疾病暴露的相關性科學研究 呼吸內科醫護人員從事的醫療診療工作，包括患者的門急診接診、一般性的診療和特殊的診療，如支氣管鏡的操作、人工氣道的建立和呼吸機的運用、肺功能的檢查、胸腔積液的引流等等，都存在著職業暴露風險，工作中科學性的選擇防護用品和防護方法，如何最大限度地避免感染，在有限的醫療資源情況下，避免不必要的醫療資源浪費，這些都需要研究數據。

總之，臨床醫學生在校學習期間需充分認識到職業防護教育課程的重要，呼吸內科專業型碩士研究生臨床工作中時刻近距離的接觸感染源，工作崗位的特殊性導致高的職業暴露風險，所以提高臨床醫學生的防護意識，建立安全防范教育體系，從根本上減少職業危害、職業損傷的機會具有非常重要的意義。一名臨床醫學生在救死扶傷的同時關注自身健康，才能更好地發揮走上工作崗位的作用，報效祖國和人民。