基于社會生態理論的老年人衛生服務可及性及其影響因素研究*

曾雁冰 胡軒勝 衛 寧 方 亞Δ

【提 要】 目的 了解我國老年人衛生服務可及性并分析其影響因素，為醫療資源的合理配置及老年人健康水平的提高提供科學參考。方法 基于2014年中國老年健康影響因素跟蹤調查數據(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS)，從地理可及性、可獲得性、經濟可及性三個方面對老年人衛生服務可及性進行評價，采用社會生態理論模型將影響因素分為個體特征、個人行為、人際層次、社區層次和政策層次，應用分層logistic回歸模型分析影響可及性的因素。結果 共納入調查老年人7168例，不同地區間地理可及性差異有統計學意義(χ2=451.8246，P<0.001)，不同經濟狀況及時治療率差異有統計學意義(χ2=574.3525，P<0.001)，城鄉經濟可及性差異有統計學意義(χ2=6.7598，P<0.05)。社會生態理論模型中個體特征(性別、年齡、自評健康、文化程度)、個人行為(鍛煉、睡眠質量)、人際層次(婚姻、居住方式、經濟狀況)、社區層次(居住地、上門看病送藥)和政策層次(養老保障)對老年人衛生服務可及性解釋較好。結論 我國老年人衛生服務可及性受多層社會生態因素的影響，且表現出各個特征老年人之間可及性不均衡。需從老年人個體及其所處生態環境層面提高不同特征老年群體的衛生服務可及性，滿足其衛生服務需求。

當前，我國老齡化程度不斷加深，已經成為世界上老年人口最多、增長最快的國家[1]。截至2018年底，我國60歲及以上人口規模約2.5億，占總人口的17.9%，與第六次人口普查相比提高了4.6個百分點[2-3]。根據第五次國家衛生服務調查結果，老年人的兩周患病率和慢性病患病率分別達到56.9%和71.8%，呈加速上升趨勢，兩周患病就診率和住院率也明顯增加[4]。隨著老年人的衛生服務需求不斷增大，增加的養老保險基金、醫療費用支出及醫療衛生服務需求成為老年群體對中國的養老、醫療衛生事業的主要壓力[5]。老年人易患慢病，其體質弱或長期失能導致行動不便。路途遠、交通、住宿費用增加等，導致老年居民在醫院就診“看病難”。因此，讓老年群體充分利用衛生資源，提高衛生服務可及性，解決“看病難”問題，是當前醫療衛生領域急需重視與解決的問題[6]。

衛生服務可及性是衡量與評價衛生服務系統公平性和質量的主要指標。將衛生服務系統和服務人群聯系在一起，是衛生系統績效評估和政策制定的關鍵要素[7]。近年來，老年人的醫療衛生服務與生活照料需求愈發顯著，且呈現疊加趨勢，健康養老服務需求不斷增加[8]。老年人衛生服務可及性包含了多層面內容，從供方提供服務和需方利用服務角度，既包含能夠持續滿足人群在費用上可以承擔，又包含形式上容易獲得的醫療衛生服務需求[9]。本研究基于社會生態模型的理論框架，評價包含地理可及性、可獲得性、經濟可及性等多層面衛生服務可及性現狀，分析影響居民衛生服務可及性的因素，提出提高可及性的對策，為優化衛生資源配置及老年健康促進提供參考依據。

資料與方法

1.數據來源

本研究資料來自2014年CLHLS調查數據，覆蓋7192名受訪者。以60歲及以上老年人為研究對象，剔除60歲以下及核心變量缺失者，再通過蒙特卡洛模擬進行多重隨機填補，最終納入分析的樣本共有7168例。

2.變量及其描述

本研究從供需因素出發，構建可及性評價指標體系的核心被解釋變量，包括地理可及性、可獲得性、經濟可及性[10]。對于地理可及性、可獲得性、經濟可及性，分別以“居民家庭距最近醫療機構的距離不超過1公里”、“居民生重病時能及時治療”、“醫療支出收入比低于WHO標準”(參考災難性支出40%[11]作為標準)為可及性較好。

基于布朗芬布倫納生態系統理論，參考Mcleroy等[12]提出的五層次社會生態模型，從個體特征、個人行為、人際層次、社區層次、政策層次五個維度15個變量解釋老年人衛生服務的可及性，考察各個變量對被解釋變量的影響程度和顯著性。具體的變量定義見表1。

表1 變量定義及描述

3.統計分析方法

使用Stata 14.0統計分析軟件對不同特征老年人資料進行描述性分析，以α=0.05為檢驗水準，采用分層logistic回歸模型分析老年人衛生服務可及性的影響因素，逐步加入個體特征、個人行為、人際層次、社區層次、政策層次，以考察在控制其他變量的情況下，各類變量對衛生服務可及性的影響。

結 果

1.研究對象社會生態學特征

調查樣本中老年人的平均年齡為85歲，高齡老人(80歲及以上)占66.1%，女性人數占54.0%略多于男性；受教育年數最多20年，平均受教育年數為2.5年；自評健康狀況好的占44.0%，婚姻狀況為非在婚者達60.2%，與家人同住的占78.4%，自評經濟狀況多為一般，農村居民占55.3%；醫保參保率達91.7%。具體的變量描述性統計見表1。

2.可及性分析

(1)地理可及性分析

家距最近醫療機構不超過1公里的老年人占比為34.1%，處于城市的老年人比例高于農村地區老年人(見表1)，不同地區間地理可及性差異有統計學意義(χ2=451.8246，P<0.001)。

(2)可獲得性分析

老年人重病時，未能及時得到治療的老年人中，以經濟困難老年人為主，占56.23%，而經濟富裕者僅有2.85%不能得到及時治療，不同經濟狀況及時治療率差異有統計學意義(χ2=574.3525，P<0.001)。不同年齡、文化程度、居住方式、居住地、養老保障、醫保及時治療率差異均有統計學意義，不同性別和地理可及性及時治療率差異無統計學意義。經濟問題為不能及時就診的主要原因。見表2。

表2 老年人生重病時能否及時治療情況[n(%)]

(3)經濟可及性分析

在經濟可及性上，醫療開支收入比超過標準的占32.14%，經濟可及性較好的占67.86%(見表1)。其中，城鎮地區老年人經濟可及性高于農村，城鄉差異有統計學意義(χ2=6.7598，P<0.05)。

3.衛生服務可及性的影響因素分析

(1)地理可及性影響因素分析

本研究顯示，年齡、自評健康、鍛煉、居住方式和居住地對老年人衛生服務地理可及性有統計學意義(見表3)。低年齡組老年人地理可及性較高，自評健康狀況一般和較好的老年人地理可及性低于自評健康狀況差的老年人，經常鍛煉的老年人地理可及性較高，當老年人與家人一同居住或居住在城鎮時，往往具有更好的地理可及性，且在考慮所有因素情況下，與家人同住的老年人可及性是不與家人同住的1.260倍，城鎮居民可及性是農村居民的2.381倍。有養老保障的老年人地理可及性更高。

(2)可獲得性影響因素分析

研究結果顯示，年齡、自評健康、鍛煉、婚姻狀況、經濟狀況、居住地、上門看病送藥對老年人衛生服務可獲得性的影響有統計學意義(見表3)。自評健康狀況一般和較好以及經常鍛煉的老年人在生重病時候更有可能進行及時的治療，已婚、居住在城鎮和擁有上門送藥條件的老年人也更傾向于在生重病時得到較及時的治療，經濟狀況一般和富裕的老年人在各模型中相比于經濟困難獲得及時治療的概率更大，且經濟一般和富裕者及時治療的概率分別是困難者的7倍和18倍以上。相對于其他因素經濟狀況對于重病治療具有更明顯的影響。

(3)經濟可及性影響因素分析

研究結果顯示，性別、自評健康、睡眠質量、婚姻狀況、居住方式、經濟狀況、居住地、上門看病送藥對老年人衛生服務經濟可及性的影響有統計學意義(見表3)。個體特征方面，女性、自評健康狀況一般和好的老年人醫療支出比較低；在個人行為方面，睡眠質量好者相比于質量差和一般具有較低的醫療支出比；人際層次和社區層次的因素中，已婚和居住于城鎮者的醫療支出比較高，同家人居住者、經濟狀況一般和富裕、具有上門看病送藥條件者的醫療支出比較低。

表3 各因素對老年人可及性影響的logistic回歸

討 論

1.老年人衛生服務可及性概況

總體上，女性、低齡組、鍛煉、與家人同住、城鎮居民、經濟狀況一般和較好、具有上門看病送藥服務的老年人具有較好的可及性。其中，居住在城鎮的老年人衛生服務可及性優于農村地區，這與以往研究發現一致[13]，可能的解釋是城鎮老年人的周邊醫療資源豐富、健康意識和對疾病重視程度高、支付能力強。本研究分析顯示，不同地理可及性的老年人在生重病能否及時治療方面差異無統計學意義，能否及時治療與不同年齡、文化程度、居住方式、居住地、養老保障、醫保有關。

2.老年人衛生服務可及性影響因素

(1)地理可及性的影響因素

對地理可及性的影響因素分析發現，低年齡組、與家人共同居住的老年人衛生服務地理可及性相對較好，可能的原因是低年齡老年人、家人同居住的老年人生活便利性較好，離醫療機構所在地點近，進而看病地理可及性相對較好。此外，當老年人經常鍛煉或居住在城鎮時，能夠提高老年人的地理可及性，可能為城鎮居民擁有更好的鍛煉場所及設施以及更豐富的醫療資源，而農村留守老人居多，醫療資源稀缺，交通設施等都是衛生服務利用的制約因素[14]。

(2)可獲得性的影響因素

可獲得性方面，自覺健康狀況較好的老年人能夠得到及時治療的概率明顯高于自覺較差的，且經常鍛煉的老年人也具有更高的及時治療率，可能健康程度與疾病重視度和自我保健意識相關，這些老年人保健意識相對較高，對待疾病不容易采取忽視及拖延的態度。有配偶的老年人及時治療率更高，可能因配偶的監督、陪同和照顧，增加了對病情的重視，老年人因有親屬照顧也減少了對治療的顧慮。城鎮老年人重病時及時治療率高于農村老年人，可能是因為偏遠地區農村居民離鄉鎮衛生院距離較遠，且某些地區缺少高級醫院，生重病后，要較長時間才可到達大醫院，增加了老年人重病時的就診難度[15]。此外，擁有上門看病送藥條件的老年人，能夠克服生重病時行動不變、醫院內部預約排隊等不便因素，得到及時的治療。本研究顯示在眾多影響因素中，經濟約束仍然是老年人重病時候能否及時治療的主要障礙，經濟狀況富裕和一般的老年人治療率明顯高于經濟困難者。項目組前期研究也顯示，被調查老人在過去一年內應住院未住院的最主要原因是“沒有錢”(52.89%)[16]。

(3)經濟可及性的影響因素

對經濟可及性的影響因素分析發現，女性老年人的醫療支出比較低，這可能是與男女生理差別導致的不同嚴重程度的疾病發生概率不同有關，也有可能是跟仍然存在男尊女卑的觀念有關，女性地位較低導致其即使生病住院也可能會花費較少的費用[17]。自評健康狀況和睡眠質量較好的老年人醫療支出比低于參照組，可能是因為其本身身體狀況較好，用于醫療方面的費用支出較少。經濟狀況較好的老年人醫療支出比低于經濟狀況差的老年人，這與前人研究一致[18]。而同家人居住、具有上門看病送藥條件可以改善衛生服務的經濟可及性。

本研究結果表明，我國老年人衛生服務可及性受多層社會生態因素的影響，應針對不同特征老年人，從個體和所處生態環境層面合理分配衛生服務資源，促進衛生服務和健康水平的公平性。個體層面，重點關注男性、80歲及以上自評健康較差的老年人，對老年人進行健康教育，增加自我鍛煉意識，提高睡眠質量，以改善衛生服務的可及性。人際層面，促進無配偶、獨居、經濟困難的老年人衛生服務可及性。社區和政策層面，提高農村衛生服務水平、保障農村老年人衛生服務可及性，加強基于社區的衛生服務體系建設，針對老年人離機構遠及行動不便，雖意識到治療疾病的重要性卻無奈放棄的現象，社區衛生服務中心可采取提供主動上門看病送藥等服務，讓行動不便的老年人也能獲得醫療服務，提高疾病的及時治療率，改善衛生服務的可及性。另一方面，政府應實施利于提高居民收入的舉措增加居民收入來源，從而提高對衛生服務的支付能力和意愿。推進以政府投入為主體醫療救助籌資渠道，完善對發生大額醫療費用家庭的二次補償，利于減輕家庭疾病的經濟負擔。通過改善老年人的衛生服務可及性，促進老年人合理利用衛生服務，對于實現“健康老齡化”具有重要意義。