應用中斷時間序列分析日間手術對平均住院日的影響*

任 琳 高 楠 張曉梅 張 靈 關菊紅 水 媛 裴磊磊

【提 要】 目的 研究推行日間手術對縮短平均住院日的作用效果。方法 調取2014年1月至2019年12月全院及眼科的平均住院日數據，采用中斷時間序列的分段回歸模型，分析推行日間手術前后平均住院日的變化趨勢。結果 開展日間手術后，全院平均住院日每月下降0.06天，較開展前每月降幅增加0.033天(P<0.001)；眼科的平均住院日較開展前每月降幅增加0.094天(P<0.001)，平均每月下降0.115天。結論 日間手術的開展縮短了平均住院日，有助于提高醫院資源利用率。

日間手術是指臨床診斷明確的患者在24小時內完成計劃性住院、手術、術后短暫觀察并出院的一種手術模式，住院時間最長不超過48h[1]。作為一種創新性的醫療服務模式，日間手術的推行能有效縮短患者住院時間，加快周轉，提高醫院運行效率。同時，國家衛健委在進一步改善醫療服務行動計劃中明確提出鼓勵開展日間手術，以縮短患者的住院等候時間[2]。但是目前尚無一種科學嚴謹的研究設計能對比開展日間手術對縮短平均住院日的明確效果。本研究將中斷時間序列(interrupted time series，ITS)的分段線性回歸方法應用于開展日間手術前后平均住院日的變化研究，以期在控制開展日間手術前平均住院日自身下降趨勢后，使日間手術的推行對縮短平均住院日的評價更接近真實水平。

資料與方法

1.資料來源 從西安市某三甲醫院的HIS系統中調取2014年1月至2019年12月，共72個月的全院及眼科平均住院日數據。西安市某三甲醫院自2016年下半年成立日間手術部，以眼科為試點科室逐步推行日間手術模式，2017年在眼科各專業大力推行。因此，本研究將推行日間手術這一干預模式的分界點定為2017年1月。

2.研究方法 采用間斷時間序列分析推行日間手術模式前后，全院平均住院日及眼科平均住院日的變化情況，評價該醫院日間手術的開展對縮短全院及相應科室平均住院日的影響。

3.統計分析 通過構建分段回歸模型，分析干預因素作用的水平改變和斜率改變。利用間斷時間序列構建模型：Y=β0+β1X1+β2X2+β3X3+ε，其中，Y為因變量，即所需評價的客觀指標(本研究中為平均住院日)；β0為常數項，是起始階段的水平(研究開始的平均住院日)；X1為時間序列(依次為1～72)，與觀測點相對應；X2表示觀測點所處的干預階段，干預前用“0”表示，干預后用“1”表示；X3表示干預后的時間序列，干預前的觀測點用“0”表示，干預后與觀測點相對應(依次為37～72)；ε表示隨機誤差。β1為干預前的變化趨勢，即干預前斜率；β2是水平改變量，即干預方式引起的水平改變量；β3是干預前后斜率改變差值，(β1+β3)為干預后的斜率，即干預措施后的變化趨勢；回歸系數的假設檢驗就是水平改變量和斜率改變量的顯著性檢驗。

結 果

1.一般情況 2014年1月至2019年12月共72個月全院及眼科平均住院日如表1所示。醫院自2017年1月開始大規模推行日間手術模式后，全院尤其是眼科的平均住院日大幅下降。推行日間手術后，全院平均住院日從2017年1月的5.61天下降至2019年12月的3.92天，雖有小幅波動，但是仍然呈現出持續下降的趨勢；眼科的平均住院日從2017年1月的5.06天下降至2019年12月的1.83天。

表1 2014年1月至2019年12月全院與眼科平均住院日變化

2.全院平均住院日變化情況 以全院平均住院日為因變量，以時間序列、是否開展日間手術、開展日間手術后的時間序列為自變量建立分段回歸模型。分析結果顯示(詳見表2)，開展日間手術前，全院平均住院日平均每月下降0.027天(P<0.001)；開展日間手術后，全院平均住院日逐月下降的幅度更大，平均每月下降0.06天，比開展日間手術前，每月降幅增加了0.033天(P<0.001)，如圖1所示。日間手術的開展使全院平均住院日縮短了1.249天(P<0.001)。

圖1 開展日間手術前后全院平均住院變化情況

3.眼科平均住院日變化情況 由于本院日間手術主要以眼科手術為主，為深入分析日間手術的開展對眼科平均住院日的影響，以眼科平均住院日為因變量，以時間序列、是否開展日間手術、開展日間手術后的時間序列為自變量再次建立分段回歸模型。結果如表2所示，開展日間手術前，眼科平均住院日平均每月下降0.022天(P<0.001)；開展日間手術后，眼科平均住院日逐月下降的幅度更大，平均每月下降0.115天，比開展日間手術前，每月降幅增加了0.094天(P<0.001)，如圖2所示。日間手術的開展使眼科平均住院日縮短了4.122天(P<0.001)。

表2 開展日間手術對全院及眼科平均住院日的間斷線性回歸結果

圖2 開展日間手術前后眼科平均住院變化情況

討 論

日間手術在國內目前還處于初步發展階段，鑒于日間手術具有提高醫院服務效率，降低服務成本等優勢[3-4]，各級衛生行政部門在全國范圍內大力推行這一新的醫療服務模式。據相關研究顯示，與常規手術相比，采用日間手術模式的患者住院時間縮短80%左右，住院費用減少20%左右[5]；同時，家屬陪護探視時間的縮短，降低了患者住院期間的間接費用。

本研究采用間斷時間序列分析，通過對干預前、后兩個時間段擬合多重線性回歸模型，控制時間序列在干預前已有的上升或下降趨勢，分析干預因素作用的水平改變和斜率改變，其最大優勢是控制了干預前某事件已隨時間上升或下降的趨勢[6-10]，從而使干預效果的評價更接近真實水平。平均住院日作為評價醫院運行效率的重要指標之一，隨著時間的推移，平均住院日本身存在下降趨勢，而ITS分析方法的使用恰能控制采取干預措施前平均住院日的下降趨勢，因此，研究結論可靠性更強、更具說服力。

該醫院首先以眼科為試點科室開展日間手術，因此，本研究針對眼科相關數據進行深入分析。結果顯示，眼科平均住院日平均每月下降0.115天，比開展前降幅增加了0.094天。由于眼科日間手術開展的數量多，因此眼科平均住院日的降幅高于全院平均住院日的降幅。

研究結果顯示，日間手術的開展能有效縮短平均住院日，提高醫院病床使用率，加快患者周轉，縮短患者的候床時間，是解決患者“一床難求”的有效途徑之一。同時能使醫院的現有資源得到合理配置，使更多的危重患者能及時享受到安全有效的醫療服務[11]。日間手術的開展在提升醫院運營效率的同時能有效改善患者的就醫體驗[12]。

本研究采用ITS分析方法雖能有效分析平均住院日本身隨時間變化的下降趨勢，使日間手術的作用更純粹。但是也存在一定的局限性，由于數據有限，只能獲取一家醫療機構的相關數據，如果后期能在多家醫療機構開展多中心研究，則推行日間手術模式對縮短平均住院日的影響就會更全面、客觀。