綜合康復訓練對腦卒中后吞咽功能障礙患者的治療效果研究

黃軍軍 曹常娥 張 雷 張立新

【提 要】 目的 分析綜合康復訓練與傳統(tǒng)康復方法對腦卒中后吞咽功能障礙患者的治療效果，以尋求此類患者最佳的康復方法。方法 選取醫(yī)院接收的腦卒中后吞咽功能障礙患者作為研究對象，對照組應用傳統(tǒng)的吞咽功能康復訓練，實驗組在對照組的基礎上融入綜合康復訓練，即電刺激治療、言語訓練、針刺治療和高壓氧治療。運用洼田飲水試驗(modified water swallow test，MWST)和食物試驗(food test，F(xiàn)T)方法評價治療效果，對比分析兩種康復方法的療效。結果 兩組患者各50例，經吞咽篩查量表進行篩查，最終對照組46例患者，實驗組47例患者，經洼田飲水試驗評價治療1個月和2個月后，實驗組臨床療效明顯好于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經食物FT試驗評價治療1個月和2個月后，實驗組臨床療效也明顯好于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 相比于傳統(tǒng)吞咽功能康復訓練來說，綜合康復訓練在腦卒中后吞咽功能障礙患者的治療中具有明顯的治療優(yōu)勢，能有效快速改善患者的吞咽功能，值得推廣。

“腦卒中”(cerebralstroke)又稱“中風”“腦血管病”(cerebral vascular accident，CVA)，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，吞咽功能障礙是其最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約28%～73%，嚴重影響著患者的生活質量[1]。針對此類患者的治療，傳統(tǒng)的康復訓練多采用咽部冰刺激，構建吞咽功能為主的功能訓練，但臨床療效有限。低頻電刺激通過神經元細胞恢復的可塑性原理或刺激功能轉移機制改善患者的吞咽功能。針刺療法通過針刺穴位能夠改善頸內動脈和椎基底動脈的供血情況，恢復已經損傷的神經細胞，促進吞咽和咽反射弧修復[2-3]，高壓氧治療方法的加入可促進氧和氮對中樞神經系統(tǒng)的影響，改變大腦血流量的供應，有效恢復缺血半暗區(qū)域的細胞功能。本研究同時運用低頻電刺激、言語訓練、針刺治療以及高壓氧治療相結合的綜合康復方法，對腦卒中患者進行治療，對比綜合康復訓練與傳統(tǒng)的康復訓練在腦卒中后吞咽功能障礙患者中的治療效果差別，以尋求此類患者的最佳康復治療方法。

資料與方法

1.研究對象

選取某醫(yī)院于2019年1月至2019年12月腦卒中后吞咽功能障礙患者100例作為研究對象，隨機分成2組，每組各50例，經吞咽篩查量表進行篩查最終獲得93例患者，實驗組中女性11例，男性36例。對照組中女性12例，男性34例。

2.納入與排除標準

所有納入患者均經影像學檢查頭顱CT或MRI確診為腦卒中[4-5]。所有患者采用吞咽篩查量表進行篩查，篩查現(xiàn)階段患者是否可以經口進食，只納入身體狀態(tài)穩(wěn)定，準備開始經口進食的吞咽障礙患者，可以配合展開單音節(jié)復述及主動吞咽訓練；意識清楚；自愿參與實驗，并且簽訂知情同意書，符合醫(yī)學倫理學要求，符合全國腦血管病會議診斷標準[6]。對資料不全、意識障礙、合并嚴重心肺疾病、中途退出等患者予以排除。

3.研究方法

(1)對照組設置

對照組患者應用常規(guī)藥物治療和吞咽功能康復訓練路徑治療30d，具體的康復方法是提供常規(guī)藥物治療及吞咽康復訓練，主要包括：①咀嚼肌和頰肌訓練，最大程度地展開吹紙片、鼓腮、咬合動作，反復訓練8次左右，時間大約保持在10～25 min，2次/d；②舌肌被動訓練，被動牽拉舌向左、前、右反復展開伸展；③咽部冷刺激，借助冰凍的棉棒，蘸少許水，對舌根、軟腭、咽后壁輕輕地進行刺激；④舌肌主動訓練：積極伸舌向左、前、右活動，將上顎、左右口角、上下牙反復緊抵，一般持續(xù)15～20次，時間大約保持在5min上下，每隔10min再次展開練習，3次/組，3組/日；⑤食物性狀改良攝食訓練：患者選取坐位，軀干、頸部前屈，進食則保持頭低位；臥床者需要頭部前屈，應用側臥位，肩部略墊起，保證患側高于健側，同時選取不松散、有粘性、均勻密度、濃流質或者糊狀喂食，喂食速度不高，分次少量喂食，多加鼓勵患者最大限度的自行喂食，借助小勺喂人，2ml/次。臥床者進水則應用滴管緩慢滴入。

(2)實驗組設置

實驗組在對照組的基礎上融入綜合康復訓練，除上述方法外，還同時進行：①電刺激治療，借助低頻電刺激吞咽治療儀器，順著正中線垂直排列的電極，每次刺激30min，2次/d。②言語訓練，依據(jù)強化語言訓練路徑展開訓練：針對一些唇舌運動不高，能夠先發(fā)音節(jié)如“ba.ba.ba”、“da.da.da”、“ la.la.la”、“ka.ka.ka”，借助配合口形變化發(fā)“ba.bo.ba”、“ ba.da.ga”、“fa.sa.ha”、“ ba.pa.ba”等音展開唇舌轉換輪替訓練，在發(fā)音正確的前提下，逐漸增加音量，確保音速的提高，跟隨示范者擊掌，變換發(fā)聲節(jié)奏。針對軟腭無力者，每日發(fā)有力短促“a”音，累計百次，并且發(fā)“ga.ka.ha”。針對聲門關閉不全者，需要在屏氣后持續(xù)或者大聲發(fā)滑音“ai.au.ca.iu.oi.ui”等。針對舌骨上抬無力者，發(fā)“g.k.h”、“ka.ga.ka.ga”等。一般情況下，語音訓練需要保持在每天30min的范圍內，通過康復科醫(yī)生、家屬、護士督促展開。③針刺治療，借助項針和頭針及舌針配合，遠端選取照海、列缺，隨癥展開加減；近端選取主穴為風池、啞門、廉泉、百會。④高壓氧治療，壓力2.4ATA，升壓和降壓各20min，穩(wěn)壓吸氧20min，改吸空氣5min，累計吸氧1h，10～20d為一個療程。

4.評價方法與療效判定

(1)改良洼田飲水試驗(modified water swallow test，MWST)。患者取90°坐位(體位需要根據(jù)患者的功能水平決定，通常從90°坐位開始，如果出現(xiàn)嗆咳，可以逐漸降低到60°、45°或30°)，用不同濃度液體(加入果綠和增稠劑配成1%和2%濃度)及水3ml/10ml，按照順序2%3ml、2%10ml、1%3ml、1%10ml、水3ml、水10ml分別注入口腔底部，讓患者自主吞咽，吞咽后發(fā)“a”，判斷是否有濕聲，觀察其飲水情況。該實驗分為5個等級：1a級，不能咽，無嗆咳，伴濕音和呼吸變化；1b級，不能咽，有嗆咳；2級，能咽，無嗆咳，有呼吸變化；3a級，能咽，有嗆咳；3b級，能咽，無嗆咳和呼吸變化，有濕音；4級，能咽，無嗆咳，無呼吸變化和濕音；5級，在4級基礎上，30s內可再完成兩次空吞咽。如級別為4級，可再做2次測試，取最低級別，如有嗆咳，需吸痰。

(2)食物測驗(food test，F(xiàn)T)。患者取90°坐位，將一茶匙(約3～4g)的日本果凍放在舌背上；囑患者進行自主吞咽，觀察吞咽啟動時間；吞咽動作結束后，囑患者發(fā)“a”音，判斷是否存在濕聲；然后觀察吞咽后口腔內是否有食物殘留；如果級別為4級，可再做2次測試，取最低級別。評價標準：1a～3b級，同MWST；3c級，能咽，無嗆咳和呼吸變化，無濕音，有口腔殘留(追加吞咽不能/追加吞咽后仍有口腔殘留)；4級，能咽，無嗆咳和呼吸變化，無濕音，有口腔殘留(追加吞咽后口腔殘留消失)；5級，能咽，無嗆咳和呼吸變化，無濕音和口腔殘留。

(3)療效判斷。①痊愈，治療后患者的吞咽功能障礙的癥狀消失或幾乎接近正常，洼田飲水試驗或者食物試驗評定后是5級；②顯效，治療后患者的吞咽功能障礙得到明顯改善，洼田飲水試驗或食物試驗提高2級和2級以上；③有效，治療后患者的吞咽功能障礙得到一定程度的改善，洼田飲水試驗或食物試驗評定后提高1級；④無效，患者行康復治療前后其吞咽功能障礙癥狀無改善，洼田飲水試驗或食物試驗評定后等級無變化。

5.統(tǒng)計學方法

研究采用SPSS 22.0軟件進行資料的統(tǒng)計與分析，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.兩組患者基本資料

100例患者經吞咽篩查量表初步篩查，最終符合條件患者93例，實驗組中女性11例，男性36例，年齡(23～90)歲。對照組中女性12例，男性34例，年齡(24～89)歲，病程介于0～18個月。經卡方檢驗，兩組患者差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05，具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者基本情況表(例)

2.治療前后兩組患者吞咽功能洼田飲水試驗分級及療效

在治療前，兩組的吞咽功能經我院改良版的洼田飲水試驗評價后，比較差異沒有統(tǒng)計學義(P>0.05)；在治療1個月、2個月后，實驗組的吞咽功能改善程度均高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療2個月后，實驗組有3個患者達到5級水平(見表2)。

表2 兩組患者治療前后MWST分級值比較(例)

從表3可見，兩組患者治療1個月后，實驗組經洼田飲水試驗評價總有效率為53.19%，對照組經評價后總有效率為10.87%，可見實驗組總有效率遠遠高于對照組，表明綜合康復訓練的治療效果明顯高于傳統(tǒng)的康復訓練，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=19.412，P<0.001)。治療2個月后，實驗組經洼田飲水試驗評價總有效率為95.74%，對照組無痊愈患者，總有效率為45.65%，實驗組也明顯高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=47.768，P<0.001)。

表3 兩組吞咽功能障礙患者治療后的MWST臨床療效比較

3.治療前后兩組患者吞咽功能食物試驗分級及療效對比

為了更客觀地評價兩種康復方式的效果，此次試驗所有患者在應用洼田飲水試驗評價的同時再應用食物試驗進行評價。表4 可以看出，不管是在治療前還是治療1個月、2個月，兩組患者應用食物試驗進行評價時，相較于洼田飲水試驗評級，患者食物試驗評級較好。表4顯示，在治療1個月、2個月后，實驗組的吞咽功能改善程度，均高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后FT測驗分級值比較(例)

表5可見，兩組患者治療1個月后，經FT試驗評價后，對照組總有效率為23.91%，實驗組總體有效率為76.60%，可見實驗組總有效率高于對照組，表明綜合康復訓練的治療效果高于傳統(tǒng)的康復訓練，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=27.845，P<0.05)。治療2個月后，經FT試驗評價后，實驗組痊愈8例，是對照組的4倍，對照組總有效率為63.04%，而實驗組97.87%，實驗組高于對照組，兩組比較差異也有統(tǒng)計學意義(χ2=50.413，P<0.05)。

表5 兩組吞咽功能障礙患者治療后的FT測驗臨床療效比較

討 論

較好的康復訓練對改善腦卒中患者起到了舉足輕重的作用。以往的康復治療多采用鼻飼，發(fā)生肺內感染的幾率很大，并且患者多缺乏主動的吞咽訓練，長此以往，大部分患者失去了吞咽功能。早期進行康復訓練，能使吞咽功能障礙的患者盡早恢復和重建吞咽功能[7]，防止咽下肌群的萎縮，腦卒中患者康復的最佳時間是患病3個月之內，因為吞咽功能訓練越早，恢復效果越好[8]。本研究在早期，采用言語訓練與低頻電刺激相結合的方法進行介入，其機制是低頻電刺激作用于咽喉肌，肌肉收縮時，該感受器被興奮，沖動傳入脊髓，經中間神經元傳至相應前角細胞，使強烈收縮的肌肉受到反射性抑制，從而使痙攣肌在強電刺激后得到松弛，可使腦卒中患者較快地恢復吞咽能力[9]。持續(xù)的發(fā)音訓練加強口舌、喉諸肌及面部肌肉隨意運動的能力和呼吸能力，使吞咽功能獲得明顯的提升，最大程度上保證聲門上的吞咽能力能夠恢復以及提高咽部的反射。二者結合后對患者早期的吞咽功能恢復效果更好，本研究同時給患者加入針刺療法與高壓氧治療，針刺激吞咽神經、舌下神經，有利于恢復咽部肌群的肌纖維功能，繼而直接對舌肌、咽喉的收縮以及吞咽功能產生作用。高壓氧治療有效恢復缺血半暗區(qū)域的細胞功能，改善大腦血流量的供應，從長遠上有利于腦卒中患者的功能恢復。

本研究顯示，治療1個月后，經洼田飲水實驗評定后，實驗組的吞咽功能改善程度均高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)，這與鄭嬋娟等[10]研究結果基本一致，與國外Gallas等[11]的研究結果也一致。通過表3、表5的數(shù)據(jù)分析，不管是通過洼田飲水實驗評定，還是通過食物實驗評價，治療2個月后，患者康復的臨床療效都比治療1個月效果好。表3中，治療2個月后，實驗組痊愈的患者有3例，治療1個月0例，實驗組治療的總有效率為95.74%，對照組總有效率為45.65%，實驗組治療有效率是對照組的2倍(P<0.05)。表5中，實驗組的有效率高于對照組34.83個百分點，兩組比較差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。可見，在本研究中，治療時間也是影響患者康復效果的一個重要因素，這與魏媛等的研究中提到干預時間是影響吞咽功能訓練效果的重要因素一致[12]，與Kim HD等關于時間對此類患者的影響一致[13]。

在腦卒中后吞咽功能障礙患者的治療中，相比于傳統(tǒng)吞咽功能康復訓練，綜合康復訓練的治療效果更為顯著，通過上述表3、表5的對比，可以明顯看出療效明顯好于普通的康復訓練，試驗過程中也發(fā)現(xiàn)，對于病程短的患者，更能快速有效改善患者的吞咽功能，幫助其恢復功能，值得進一步推廣。其不足之處是，本研究主要體現(xiàn)的四種康復訓練的聯(lián)合效應，未能區(qū)分單一機制對患者的療效，在今后的研究中可進一步對比分析其中的單一機制的不同療效。