胸腰椎骨折術后患者恐動癥成因的調查及影響因素分析*

青海大學附屬醫(yī)院關節(jié)脊柱外科(810001)安玉蘭 孫 晴 郭 鑫 李海萍 韓玉瑞 雷 慧 李志芳 沈生軍

【提 要】 目的 對胸腰椎骨折術后患者恐動癥成因進行調查及影響因素分析。方法 采用目的抽樣法選取2018年2月至2020年3月入本院骨科行胸腰椎骨折術的患者229例為研究對象。通過自制胸腰椎骨折術后患者資料調查問卷，采用恐動癥TSK評分量表、簡易應對方式問卷、自我效能感量表、社會支持評定量表和Oswestry功能障礙指數(shù)量表進行問卷調查，采用Pearson相關分析各個量表的相關性，利用logistic 回歸分析胸腰椎骨折術后恐動癥發(fā)生的原因。結果 本次調查的胸腰椎骨折術后患者，發(fā)生恐動癥患者為73例，發(fā)生率31.88%。恐動組的月收入、手術時間、不同手術方式和術后疼痛時間與非恐動組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；胸腰椎骨折術后恐動癥患者TSK量表得分為(39.27±12.93)分，胸腰椎骨折術后恐動癥患者TSK量表得分與自我效能、積極應對、主觀支持、客觀支持和支持利用度呈負相關(P<0.05)，與功能障礙程度呈正相關(P<0.001)；logistic回歸結果顯示，月收入(OR=2.985，95%CI=1.359～6.032)、手術時(OR=1.352；95%CI=0.984～2.036)、術后疼痛時間(OR=6.132；95%CI=2.579～16.545)和功能障礙程度(OR=1.357；95%CI=1.043～1.935)是胸腰椎骨折術后發(fā)生恐動癥的危險因素；不同手術方式(OR=0.748；95%CI=0.376～4.872)、自我效能(OR=0.612；95%CI=0.462～0.913)、積極應對(OR=0.637；95%CI=0.529～1.637)、客觀支持(OR=0.813；95%CI=0.557～4.512)和支持利用度(OR=0.534；95%CI=0.336～6.514)是胸腰椎骨折術后發(fā)生恐動癥的保護因素。結論 月收入、手術時間、術后疼痛時間、功能障礙程度、不同手術方式、自我效能、積極應對、客觀支持和支持利用度是胸腰椎骨折術后恐動癥成因的主要影響因素，術前要對患者的手術情況進行合理評估，采用最佳的手術方法，盡最大可能的減少術后的疼痛。術后應積極對患者進行心理疏導，鼓勵患者早期進行康復功能訓練，降低恐動癥的發(fā)生，爭取早期恢復。

胸腰椎骨折的發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)占脊柱骨折的40%[1]。胸腰椎骨折常常伴有脊髓和神經(jīng)不同程度的損傷，嚴重可導致截癱，甚至危害生命。對于影響到脊髓、神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，臨床上往往采用手術的方式治療。術后，骨折會隨著時間愈合，既漫長又痛苦，短則需要臥床2～3周，長則半年才能下床活動[2]。另外，過早活動會導致胸腰椎負重，椎體高度丟失、內固定失敗或者加重矯正角度等并發(fā)癥產(chǎn)生[3]，所以患者往往會產(chǎn)生恐動行為。相關研究發(fā)現(xiàn)，恐動癥可使慢性疼痛患者對康復功能鍛煉和日常活動產(chǎn)生非理性的恐懼，并容易導致緊張、抑郁和焦慮等不良情緒發(fā)生，對于情緒過度緊張的患者會產(chǎn)生廢用綜合征，極其影響患者的生存質量[4]。有研究表明，患者恐動是因為害怕再次產(chǎn)生疼痛或者骨折的發(fā)生[5]。目前對胸腰椎骨折術后患者恐動癥的調查研究較少，因此，本研究調查胸腰椎骨折術后患者恐動癥成因和影響因素，以其制定干預措施，為臨床提供可靠依據(jù)。

資料和方法

1.研究對象

采用目的抽樣法選取2018年2月至2020年3月入本院骨科行胸腰椎骨折術的患者229例為研究對象。納入標準：(1)年齡大于18歲；(2)單節(jié)段胸腰椎骨折，骨折位于T11-L2區(qū)域；(3)兩側椎弓根結構完整；(4)按照AOspine胸腰椎損傷分類，為無椎管占位的A型胸腰椎骨折；(5)未出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷。排除標準：(1)屬于開放性骨折和非單一節(jié)段骨折；(2)病理性骨折；(3)出現(xiàn)神經(jīng)根及脊髓損傷的患者；(4)骨密度<-2.5，或發(fā)生過脆性骨折的患者；(5)合并骨盆骨折和下肢骨折的患者。上述所有患者知情確認，并簽訂知情同意書。

2.研究工具

(1)自制胸腰椎骨折術后患者資料調查問卷，問卷內容包括性別、婚姻狀況、月收入、手術時間、不同手術方式、術后疼痛時間等15個條目。(2)恐動癥TSK評分表參照Kori編制[6]的量表進行評分，本量表共計17個條目，采用Likert 4級評分法，滿分68分，最低分17分，患者評分超過37分即為恐動癥患者，分值越高，代表恐動程度越高。(3)簡易應對方式問卷(simplified coping style guestion naire，SCSQ)包括2個維度，即積極應對(前12個條目)和消極應對(后8個條目)，采用Likert 4級評分法，分數(shù)越高，代表患者越傾向相應的應對措施。(4)自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)共計10個條目，采用Likert 4級評分法，總分為各條目的平均分，1～4分代表全部不正確到全部正確，得分越高，患者自我效能感越高。(5)社會支持評定量表(social support vating scale，SSRS)包含3個維度，共計10個條目，其中主觀支持4個條目，客觀支持3個條目，支持利用度3個條目，3個維度的分值之和為社會支持的總分，滿分72分，分值越高，代表患者自我感受到社會支持水平越高。(6)Oswestry功能障礙指數(shù)量表(the Oswestry disability index，ODI)采用簡體中文版[7]，共計10個項目，最低分指數(shù)為0%，最高分指數(shù)為50%，分值越高功能障礙越嚴重。

3.研究方法

統(tǒng)一對調查者進行培訓，使用統(tǒng)一的指導用語指導研究對象填寫自制問卷調查表、動癥TSK評分表、簡易應對方式問卷(SCSQ)、自我效能感量表(GSES)、社會支持評定量表(SSRS)，整個調查問卷的填寫過程由患者獨立完成，填寫完成后，調查者檢查問卷是否完整，并且當場收回。本研究發(fā)放問卷229份，回收229份，回收率100%。

4.統(tǒng)計學方法

結 果

1.胸腰椎骨折術后患者恐動癥調查現(xiàn)狀

本次共計調查229例胸腰椎骨折術后患者，男173例，女56例，平均年齡(47.05±15.34)歲，其中發(fā)生恐動癥患者為73例，發(fā)生率31.88%。

2.胸腰椎骨折術后患者恐動癥的單因素分析

恐動組的月收入、手術時間、不同手術方式和術后疼痛時間與非恐動組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組的性別、婚姻狀況、民族、文化程度、支付形式、工作情況、體質指數(shù)、空腹血糖、血紅蛋白和總蛋白對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結果見表1。

表1 胸腰椎骨折術后患者恐動癥的單因素分析

3.恐動癥患者TSK量表得分與各因素的相關性

胸腰椎骨折術后恐動癥患者TSK量表得分為(39.27±12.93)分，胸腰椎骨折術后恐動癥患者TSK量表得分與自我效能、積極應對、主觀支持、客觀支持和支持利用度呈負相關(P<0.05)，與功能障礙程度呈正相關(P<0.001)。結果見表2。

表2 恐動癥患者TSK-11量表得分與各因素的相關性分析

4.胸腰椎骨折術后患者恐動癥的多因素分析

以胸腰椎骨折患者術后是否發(fā)生恐動癥為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的4個變量和自我效能感量表、社會支持評定量表、簡易應對方式問卷中的各個維度得分為自變量進行多元回歸分析，具體賦值見表3。結果顯示，月收入、手術時間、術后疼痛時間和功能障礙程度是胸腰椎骨折術后發(fā)生恐動癥的危險因素；不同手術方式、自我效能、積極應對、客觀支持和支持利用度是胸腰椎骨折術后發(fā)生恐動癥的保護因素。結果見表4。

表3 賦值情況

表4 胸腰椎骨折術后恐動癥影響因素的logistic回歸分析

討 論

脊柱損傷的發(fā)生率占骨折的6%左右[8]，胸腰椎骨折為脊柱損傷中比較常見的骨折，各種原因導致?lián)p傷后，傷處疼痛和活動能力受到限制。胸腰椎骨折手術治療的目的是通過骨折的復位，重新建立脊柱的穩(wěn)定性，使脊柱序列恢復正常，充分減壓接觸神經(jīng)的壓迫，抑制神經(jīng)癥狀加重，促進神經(jīng)功能進一步修復[9]。胸腰椎骨折術的難度較高，技術復雜，耗時較長，因此術后恐動癥的發(fā)生率較高。相關研究表明，恐動癥的成因主要是由于心理社會因素和生物學因素導致個體活動受限或者運動減少，但無法確定個體活動受限的主要原因[10]。研究報道，在慢性肌肉骨骼疼痛患者中，恐動癥的發(fā)生率已經(jīng)高達56%[11]，慢性腰部疼痛恐動癥的發(fā)生率達到31%[12]，全膝關節(jié)置換術后恐動癥的發(fā)生率達到20%以上[13]。本研究共計調查229例胸腰椎骨折術后患者，其中發(fā)生恐動癥患者為73例，發(fā)生率31.88%，給患者的生活質量和預后功能恢復帶來了嚴重的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，恐動癥的發(fā)生與月收入、手術時間、不同手術方式和術后疼痛時間具有相關性。探究其原因主要可能是因為疼痛時間較長，患者的經(jīng)濟壓力加重，心理產(chǎn)生一定的負擔，出現(xiàn)一系列的負面情緒，導致恐動癥的發(fā)生。不同的手術方式和手術時間也是恐動癥發(fā)生的主要因素，傳統(tǒng)的手術方式時間長，創(chuàng)傷較大，術中失血量增加，增大了患者的創(chuàng)傷程度[14]。而經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定和經(jīng)椎旁肌間隙入路創(chuàng)傷小、出血量少、恢復較快，術后腰背痛的發(fā)生率也比較低，同時手術費用相應降低[15]。這種手術方式患者受到的創(chuàng)傷小，術后疼痛感減少，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，所以恐動癥的發(fā)病率也會相應的減少。

胸腰椎骨折術后恐動癥患者TSK量表得分與自我效能、積極應對、主觀支持、客觀支持和支持利用度呈負相關，自我效能、積極應對、客觀支持和支持利用度是胸腰椎骨折術后發(fā)生恐動癥的保護因素。相關研究報道，自我效能是影響恐動癥的主要保護因素[16]。Vlaeyen JWS等人研究顯示，社會支持、生理智能和積極應對是慢性腰背痛患者的主要影響因素[17]。黃麗楊等人研究表明，自我效能與術后的康復呈現(xiàn)正相關[18]。另外胸腰椎骨折術后恐動癥患者TSK量表得分與功能障礙程度呈正相關，且功能障礙程度是胸腰椎骨折術后發(fā)生恐動癥的危險因素，Maeda Y等人研究表明，恐動癥與功能障礙呈現(xiàn)正相關[19]。上述的研究結果都與本研究具有一致性，提示術后應該給予患者心理上積極的引導，鼓勵患者及早進行身體康復功能訓練，減少恐動癥的發(fā)生。

綜上所述，月收入、手術時間、術后疼痛時間、功能障礙程度、不同手術方式、自我效能、積極應對、客觀支持和支持利用度是胸腰椎骨折術后的主要影響因素，所以術前要對患者的手術情況進行合理評估，采用最佳的手術方法，盡最大可能的減少術后的疼痛。術后，應積極對患者進行心理疏導，鼓勵患者早期進行康復功能訓練，爭取早期恢復。