論醫改背景下的公立醫院內部控制管理

劉欣榮

摘要：隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入，國家取消了分級診斷、藥品以及醫用耗材的加成，積極鼓勵民營資本加入到醫療衛生行業中，以促進醫療衛生行業的市場化，幫助我國醫療衛生事業的發展，完善我國醫療體系。在這種形勢下，公立醫院面臨的挑戰和需要解決的問題越來越多，醫院要加強內部控制以順應形勢的變化，保證醫院安全可持續發展。本文就公立醫院內部控制的重要性進行闡述，根據實際情況對當前公立醫院內部控制存在的問題進行分析，并提出相應的優化策略，以供公立醫院內部控制管理人員參考和借鑒。

關鍵詞：公立醫院;內部控制;優化策略

一、公立醫院加強內部控制的意義

首先，公立醫院加強內部控制是相關政策的需要，可以有效提高醫院的管理效率，規范醫院醫務人員的日常行為，促進醫院醫療服務質量的提升，更好地體現醫院財務部門的崗位職能，為醫院管理者進行經營和投資決策提供依據。其次，在公立醫院內開展內部控制，可以對醫院日常活動進行有效控制，針對各部門的業務狀況進行分析，便于管理者對醫院資源進行科學合理的分配和優化，不斷進行各項設施的完善，提高醫院的服務質量，從而提高公立醫院在市場中的核心競爭力，有助于醫院經濟效益的提升[1]。最后，由于醫療行業市場外部環境的變化和民營資本的進入，公立醫院面臨的挑戰和風險不斷增多，為醫院業務的開展和投資決策帶來了風險，所以公立醫院要不斷加強和完善內部控制，有效避免風險的發生，保證公立醫院健康可持續的發展。

二、當前公立醫院內部控制中存在的問題

（一）內部控制基礎環境薄弱

首先是內控意識有待提高。在開展內控基礎性評價考核工作以前，許多公立醫院的管理者和基層員工都對內部控制制度的重要性缺乏正確的認識，影響了內部控制制度的有效運行。其次是組織結構不合理，許多公立醫院進行內部控制管理只是為了順應相關政策的要求，缺乏對原有管理體系以及管理方案積極主動的改革，導致公立醫院內部控制缺乏完善的機構，沒有形成科學合理的管理體系，醫院財務管理人員工作分配不夠明確，甚至存在一人多職情況，缺乏具有制約作用的部門負責人，部門之間缺乏有效的協同和配合，信息交流不夠暢通。

（二）缺乏風險管理體系建設

某些公立醫院管理人員缺乏對醫院財務風險的重視，在日常工作中，僅憑管理經驗對工作中面臨的風險進行判斷，對財務風險缺乏科學有效的預防，無法制定相應的措施進行規避和應對。醫院的風險主要包括以下幾個方面。資金風險是指公立醫院由于預算能力偏弱，使得資金在運轉過程中缺乏合理的規劃，造成資金鏈斷裂，資金短缺或者閑置，醫院日常運營中所需的醫療耗材沒有得到及時補給，嚴重影響醫院的正常運行。醫療風險是指醫院由于操作不當等原因引起醫療事故，導致醫患關系緊張，需要對患者進行一定數額的資金賠償，雖然醫療風險發生概率較小，但需要制定一定的措施進行應對[2]。經營建設風險是指醫院領導層為，提高醫院醫療水平和質量進行某些業務活動的開展，缺乏對醫院實際運行狀況的分析，僅憑個人主觀判斷開展項目投資等造成的醫院經濟損失。

（三）內控活動控制不嚴格

首先預算執行過程缺乏考核機制。許多公立醫院雖然建立了嚴格的預算制度，在財務管理系統中加入了預算管理模塊，定期對項目預算執行情況開展分析，但是缺乏對其的考核與評價，影響了預算監督效用的發揮。其次是資產管理控制不嚴格。醫院在進行物資保管過程中，一方面缺乏定期有效的盤點，容易出現舞弊問題。另一方面由于物資種類較多，分布較為分散，造成賬面跟實際不符合問題的出現。最后是基礎建設項目交付不及時。醫院的基建項目存在超預算、規劃不合理、交付不及時等問題，造成在建工程掛賬問題，影響了計提折舊。

（四）內控監督機制不健全

只有建立完善的內部控制管理機制，才能夠對內部控制體系的漏洞和缺陷進行審計盤點，保證內部控制工作能夠在實踐活動中落地。實際上，現階段公立醫院已經設置了相對獨立的審計部門，但審計工作內容主要圍繞財務報告、經濟活動、會計舞弊等展開，對管理機制的審計關注較少;同時，由于內部審計工作缺乏相應的規章制度、審計流程作為保障，無法保證審計結果與實際情況一致，也使得內部控制的開展落實不到位。醫院缺乏有效的監督和考評機制，無法對內控體系運行效果進行動態跟蹤。

（五）缺乏信息及時的溝通

公立醫院不同部門之間缺乏積極的溝通和交流，缺乏良好的文化氛圍，使得醫院信息閉塞，科室之間不能進行及時的信息共享，導致內部控制人員無法對信息進行準確的分析，內部控制措施無法實行，內部控制效率無法得到提升。公立醫院應當實行信息公開化，做到醫院各方面信息公開透明，提升公立醫院在群眾心中的信任感，樹立良好的口碑，提升公立醫院的核心競爭力。

三、公立醫院加強內部控制的策略

（一）建立良好的內部控制環境

公立醫院要在院內積極開展內部控制重要性的宣傳，提高醫務人員積極參與內部控制的意識，使醫院所有的人員都積極參與到內部控制當中，促進全面內部控制政策的落實，根據醫院自身的實際情況，定期進行內部控制宣傳活動的開展，對醫院人員進行內部控制培訓，增加對國家政策變化和外部環境發展的關注。建立完善的內部控制體系，對相關人員的職責進行明確，做到專人專崗，安排部門對重要的負責崗位進行監督和制約，避免存在道德問題的財務人員，利用職務之便進行違規操作。醫院要安排專門的財務人員深入業務部門一線工作當中，負責將管理部門的財務數據上報到財務部門，保證數據的準確性。

另外，公立醫院優化內部控制環境還需要從制度入手，構建并完善內控制度體系主要可以從單位層面和經濟業務層面進行：第一，單位層面構建內控制度，①設置獨立的內部控制部門或者崗位，由醫院領導層牽頭，各職能部門負責人作為組員，設置內控評價和監督組織，切實保證內控制度執行落實順利。②決策、監督、執行權利分離，不允許同一人辦理經濟業務的所有環節。③建立內控關鍵崗位責任制，比如預算、資金、采購、資產、審計等關鍵崗位，明確各崗位職責，制作工作手冊、崗位責任書強化各個崗位人員的責任意識，同時定期對各關鍵崗位人員進行考核，選拔優質員工負責關鍵崗位工作。第二，經濟業務層面構建內部控制制度。①重新梳理內部經濟業務流程，內部團隊對各項業務活動進行調查分析，總結業務特點，針對不符合內控要求的業務流程則要進行重構。②在掌握經濟業務流程前提下，進一步細化分析個流程中的業務環節，明確各個環節涉及的部門和崗位，關注部門職責和崗位設置是否符合內控要求。③分析風險確定風險點，分析日常活動中的風險問題以及潛在風險因素，定位影響醫院經濟效益的風險點。

（二）建立內部控制風險評估體系

公立醫院要定時對員工進行內部控制相關知識的普及，提高員工風險意識，在醫院內建立符合自身實際情況的風險控制體系。要根據醫院實際運行狀況，對醫院所有正在進行的業務活動進行統計，對運營中存在的風險進行尋找，并進行全面的分析，根據危害程度的大小進行分級，并制定不同的應對方案，對相關人員進行講解，提高其風險防范意識，避免風險的發生。尋找風險、定位風險、預警風險等可通過信息系統完成，公立醫院要盡可能節省人力，將更多的人力資源投入內部控制以及其他建設環節，借助信息技術工具解決風險識別、評估工作問題，提高工作效率。公立醫院要嚴格規范財務管理工作，制定嚴格的制度和流程，對業務部門工作崗位的職責進行明確，對權力進行合理調整，使各個部門之間相互合作交流并相互牽制。加強對財務人員的管理和監督，減少財務風險問題的發生[3]。同時，要加強信息化系統的安全管理，對財務信息化系統進行定期殺毒，對相應的安全軟件進行定期升級，安排專業人員對出現的異常操作進行檢查，及時解決系統存在的安全問題，避免信息安全風險的發生。除此之外，公立醫院還應當加強對醫療風險、管理風險、政策風險、醫患關系風險的防控，不單單將風險評估重點放在財務方面，其他非財務性質風險也需要得到高度重視，全方位防范醫院風險，保證醫院運行環境正常。

（三）優化內部控制環節

首先，公立醫院在進行財務活動過程中，要嚴格依據相關法律法規和規章制度執行，業務部門需要大額設備的引進時，要及時向財務部門報告申請，財務部門要進行會議決定并制定預算，根據醫院實際情況進行采購，避免財務預算的超額現象發生。醫院對招投標環節的規范性進行監督。醫院應當建立供應商的檔案信息平臺，對供應商的排名、分類以及負債情況進行嚴格管理，保證投標環節的透明化，對不公平現象進行控制。同時，內部控制部門要對采購工作進行全程監督，避免出現財務風險;財務部門要對采購過程中的設備數量、采購憑證等進行嚴格的審核，避免腐敗現象的發生。其次要構建預算考核機制。公立醫院要將預算執行情況跟責任目標進行比對，制定有效合理的獎懲制度，結合責任制度開展考核，將預算落實情況跟責任人的利益對接，保證預算制度的有效落實。最后，要建立資產管理責任制度[4]。一方面要對醫院資產進行定期的盤查，保證賬實相符，改變以往重采購輕管理問題。另一方面要建立嚴格的固定資產管理責任制，保證人員流動時資產管理賬簿、核算等有效交接。

（四）建立完善的審計監督考核體系

公立醫院要加強對內部控制的監管力度，構建科學的監管機制，及時對財務內控信息進行整理和收集，根據以往情況和自身狀況進行實時監管監督，保證監管信息的真實有效。監督是防范內控風險并保證內控工作方向大體不變，以及實現預期目標的重要手段，一方面公立醫院可以通過內部審計加強健全，安排專業的審計人才對內控建設和執行全過程監督，定期將審計結果反饋至內部控制部門，另一方面，加強外部監督，外部監督主體主要由上級衛生部門和監督部門以及社會群眾構成，衛生部門對公立醫院的醫療服務質量監督，物價部門對醫院的財政、稅務、社保等進行監督，社會群眾則是通過醫院的公共信息平臺監管醫院行為。公立醫院通過內外監督結合的方式，可最大程度保證監督質量，同時提升內控有效性，具體監督手段可以細化為：醫院要保障監管人員的獨立性和權威性，對違規行為和人員進行處罰，促進人員的內控積極性。衛生主管部門可以成立內部監督聯合工作組履行相關的監督職能，或者可以聘請會計師事務所開展內部控制評價和審計，開通舉報電話等形式接受公眾監督，構建起全方位的外部監督網絡。

此外，內部控制考核評價工作也較為重要，公立醫院根據內部控制目標和建設規劃確定考核指標，分階段展開內控考核評價工作。依托于內部控制考核指標分析目前建設期間存在的具體缺陷和不足，從而對建設規劃進行調整，醫院使用測試、評估以及對標相結合的方式對內部控制進行綜合考評，將考評結果與相關人員的績效掛鉤，以此強化員工對建設內部控制體系的主動性。

（五）利用信息技術加強信息溝通

公立醫院要加強各科室相互之間以及各科室與財務部門之間的溝通交流，積極開展交流活動，讓業務人員與財務人員了解彼此的內控需求，更好地配合彼此的工作，提高信息的傳遞效率，醫院可以進行各種平臺的開發，安排專人進行信息的推送和編寫，加強內部控制信息的交流，對內部實施開展過程中出現的問題進行及時的交流，通過協商制定出有效的策略進行解決。要積極鼓勵內部控制人員深入一線部門當中，對業務部門的業務流程和職能進行深入的了解，提高財務部門和業務部門之間的協作交流，對各部門崗位的職責權限進行明確，及時發現業務活動開展中存在風險的節點，制定相應的措施保證內部控制的執行，充分利用內控手段解決好單位日常工作中的難點和重點問題，保證醫院日常工作的順利進行。同時，要加強信息化系統的安全管理，對財務信息化系統進行定期殺毒，對相應的安全軟件進行定期升級，安排專業人員對出現的異常操作進行檢查，及時解決系統存在的安全問題，避免信息安全風險的發生。

四、公立醫院內部控制建設建議

（一）以服務政府需要為方向建設內部控制體系

公立醫院內部控制體系建設需要將政府需要作為重要導向，目前公共衛生服務領域內“放管服”改革力度持續加大，切實明確政府是公立醫院的出資人和組織者，以及公立醫院獨立運營和管理權限，醫院的所有權和經營權劃分清晰，在政府政策指導規劃下，公立醫院的醫療水平提升加快。在內部控制建設過程中，公立醫院需要盡快完善內部控制制度，要求醫院管理層全面掌握實際運行情況以及財務情況，及時制定科學的措施保護資產資金安全完整，充分發揮資金的作用，將內部控制作為深化內部改革、推動現代化管理轉型、提升管理水平的重要工具。

（二）各部門協作配合構建內部控制體系

內部控制全面覆蓋公立醫院的各個流程環節，所涵蓋的經濟活動除過財務管理、會計核算之外，還涉及采購、資產管理、基建工程、投資等經濟活動，經濟活動主體不相同，因而需要多個部門共同參與內部控制體系建設，協作配合完成建設要求。公立醫院的財務部門牽頭，組織帶領各醫療科室、設備物資管理部門、后勤部門、采購部門、審計部門等著手建設內控體系，基于此公立醫院需要調整原有的部門管理方式，以資金流動為主，加強對各個環節的控制，每一個經濟活動根據流水線模式進行梳理，明確各部門職責和權限，相互配合，共同推動內部控制體系建設。

（三）高效開展評估考核

評估考核是內部控制制度有效落實的重要保障，通過內部控制評估考核能夠突出強調重點內容，調整內控建設方向，以及圍繞風險點和核心工作開展內控體系建設工作。基于內部控制評估考核，快速定位公立醫院內控缺陷和其他影響內控有效性的因素，評估人員將結果反饋至相關部門，由其制定針對性解決措施，確保內部控制有效性提升。而且在內控評價考核約束下，各部門員工對內控建設的積極性被充分調動，進而提升內控建設效率。

（四）立足于單位實際優化內控體系

政府出臺的事業單位內部控制規范適用性強但缺乏針對性，公立醫院應當立足于單位實際進行創新優化，比如公立醫院可針對科研項目管理和藥材管理建設內控模塊。現行的事業單位內控規范精細程度以及深度不足，公立醫院則要繼續細化內控規范，逐步優化醫院內控體系。

五、結束語

公立醫院要加強內部控制結構的完善，改善內部控制方法，提高內控風險意識，建立完善的審計監督考核體系加強對內部控制制度落實的監督和管理，建立風險評估體系，利用信息技術促進內控信息的交流，建立健全內部控制體系，促進醫院內部控制能力的提升，保證醫院健康可持續的發展。

參考文獻：

[1]陳仁.新醫改背景下的公立醫院內部控制問題研究[J].經營管理者， 2014（20）：183-183.

[2]范紅英.新醫改背景下公立醫院財務內部控制問題淺析[J].中國總會計師，2016（10）：92-93.

[3]郭亮.新醫改背景下的公立醫院內部控制問題與對策研究[J].中國管理信息化，2020（22）：8-9.

[4]邵霞.新醫改背景下我國公立醫院內控機制的改革建議[J].商，2014（39）： 70.