神經內科急診室急性頭暈/眩暈臨床特征及病因分析

姜睿璇，呂肖玉，曹振湯，朱翠婷，鞠奕，2，趙性泉，2

頭暈和眩暈是神經科門診和急診最常見的主訴之一，在神經內科門診就診患者中占5%～10%，急診就診患者中占3.5%～4.4%[1]。在急性頭暈診斷過程中，一方面要認識到其常見病因為前庭周圍性疾病，另一方面要以優先檢出中樞性病因所致的惡性眩暈為首要原則。頭暈和眩暈發病率高、病因復雜。急診頭暈和眩暈患者最嚴重的誤診之一是忽略后循環梗死。近20%的缺血性卒中發生在后循環，約1%～4%的后循環梗死僅表現為孤立性眩暈，因其癥狀易被忽視而誤診[1]。本研究納入急診室以急性頭暈或眩暈為主訴的患者，對其臨床特點和病因進行了分析比較，旨在為急性頭暈或眩暈的臨床決策提供證據支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性連續入組2017年1月-2018年12月于首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經內科急診就診的以急性頭暈或眩暈為主訴的患者。納入標準：①主訴為急性頭暈或眩暈，伴或不伴惡心、嘔吐、眼震、步態不穩等癥狀；②年齡≥18歲；③發病≤48 h；④患者同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①有明確的新發局灶性神經系統缺損癥狀體征（如偏癱、偏身感覺障礙、凝視麻痹等）；②持續性頭暈或眩暈發作，就診時持續時間＞48 h；③有MRI檢查禁忌；④生命體征不平穩；⑤不能配合完成病史采集、相關?？撇轶w和輔助檢查；⑥最終診斷為非前庭性疾病。本研究通過首都醫科大學附屬北京天壇醫院倫理委員會審查。

1.2 臨床數據收集和隨訪 符合入排標準的患者首次急診就診時，按照研究方案設計的統一的問卷，由經過培訓的醫師對受試者進行面對面的病史記錄和床旁查體，內容包括：人口學信息，發病及就診時間，行為生活方式調查（吸煙、飲酒），既往病史（高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、腦血管病、周圍血管病、心血管病及內耳疾病）。既往腦血管病史包括缺血性卒中、TIA、腦出血和蛛網膜下腔出血；既往心血管病史包括心肌梗死、心力衰竭和心房顫動；既往內耳疾病包括良性陣發性位置性眩暈和梅尼埃病。

盡可能詳細地詢問和記錄患者的癥狀表現，包括頭暈的性質、發病方式、持續時間、發作頻率、誘因等。體格檢查包括常規的心肺腹、神經系統檢查和床旁前庭功能檢查。通過門診及住院系統隨訪患者的相關檢查、病歷資料和診斷，包括頭顱影像學（CT、MRI、DSA）和頸椎影像學（MRI、X線片）信息；前庭功能檢查包括變位實驗、冷熱水實驗等、平衡實驗等。如果患者進行其他額外檢查，如聽力學評價、腦電圖、心理評價、心電圖及內科疾病相關篩查等，均進行記錄。

1.3 分組和數據分析 根據患者的癥狀和臨床檢查結果將頭暈或眩暈病因分為前庭中樞性（central vestibular system，CVS）疾病和前庭周圍性（peripheral vestibular system，PVS）疾病，比較兩組的人口學信息、行為生活方式、既往病史、頭暈性質及伴隨癥狀等臨床特點。

CVS疾病包括由迷路至腦（包括腦干、小腦和相關皮層下結構）傳導空間信息的通路，以及前庭皮層的病變。本研究中涉及到的此類疾病包括后循環梗死、前庭性偏頭痛、蛛網膜下腔出血、腦出血、TIA、顱內腫瘤、海綿狀血管瘤、小腦扁桃體下疝畸形和多發性硬化。后循環梗死：有影像學證實的，由椎-基底動脈系統供血區域的梗死病灶。主要依據為頭顱MRI的DWI序列顯示病灶。MRI無法獲取時，根據復查CT顯示新出現的病灶診斷。

PVS疾病指累及迷路（半規管和耳石）和前庭神經（即一級神經元）部位的病變，頭顱MRI未發現急性病灶或隨訪CT未發現新發病灶，隨訪過程中未出現局灶神經功能缺損癥狀或其他提示卒中的癥狀。本研究中此類疾病包括良性陣發性位置性眩暈[2]、梅尼埃病[3]、前庭神經炎[4]、突發性聾伴眩暈[5]。病因不明但是無前庭中樞性疾病證據的亦歸因于此分組中。

1.4 統計學方法 應用EpiData 3.0數據庫進行數據收集、錄入與整理。應用統計軟件SPSS 25（IBM?SPSS?Statistics，Version 25）進行統計分析。連續變量符合正態分布的用表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的用M（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料用例數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher’s確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線信息 經入組和排除標準篩選并剔除信息記錄不全者，共有746例患者入組，進一步排除最終診斷為非前庭疾病的患者86例，最終660例患者被納入統計分析，平均年齡為58.4±12.8歲；男性397例（60.2%），女性263例（39.8%）；CVS組422例（63.9%），PVS組238例（36.1%）。

按照每10歲分組年齡段后分析發現，60～69歲患者人數最多，其次為50～59歲（圖1）。抽取整年的數據分析不同季節就診人數的變化，結果顯示顯示春季發病人數最多（205例，31.1%），其次為冬季（175例，26.5%）、秋季（158例，23.9%），夏季（122例，18.5%）發病人數最少?；颊叩念^暈性質中最常見單一描述為眩暈（55.3%），其次為頭暈（21.1%）、姿勢性癥狀（2.1%）和前庭視覺癥狀（0.6%）。在合并癥狀方面，多數（76.5%）合并有惡心嘔吐，15.8%合并有聽力癥狀，18.9%有頭痛/畏光，3.9%有眼部癥狀，1.7%有頸部癥狀，0.9%病程中出現過意識喪失。23.8%的患者有誘發因素，多數為頭位置變化。

圖1 急性頭暈/眩暈患者年齡分布

2.2 CVS和PVS組臨床特點比較 CVS組患者男性、吸煙和飲酒比例高于PVS組，既往高血壓、脂代謝紊亂、腦血管病、周圍血管病和心血管病史發生率高于PVS組；PVS組年齡和既往有內耳疾病的比例高于CVS組。在伴隨癥狀方面，CVS組更常見頭痛/畏光或視覺先兆，而PVS組跟常伴隨眼部癥狀和聽力癥狀，發病前有誘發因素的比例更高（表1）。

表1 CVS組和PVS組臨床特點比較

2.3 病因分析 CVS組最終診斷后循環梗死256例（60.7%），腦出血87例（20.6%），蛛網膜下腔出血34例（8.1%），前庭性偏頭痛13例（3.1%），TIA 13例（3.1%），海綿狀血管瘤9例（2.1%），腫瘤8例（1.9%），小腦扁桃體下疝畸形1例（0.2%）和多發性硬化1例（0.2%）。PVS組良性陣發性位置性眩暈121例（50.8%），梅尼埃病38例（16.0%），前庭神經炎14例（5.9%），突發性聾伴眩暈3例（1.3%），不確定病因62例（26.1%，排除中樞性病因）。

3 討論

在基于正常人群的研究中，有15%～35%的被調查者會發生頭暈，其中多數為非特異性的頭暈，只有20%～30%為眩暈[6]。國外一項針對1993-2005年的急診調查顯示，因頭暈在急診就診的患者共計3360萬例，平均每年260萬例，占同期急診就診人數的3.3%，其中最常見的為前庭周圍性疾病（23.9%）[7]。本研究發現急診就診的頭暈和眩暈患者中，前庭中樞性疾病的比例更高（63.9%），可能是由于本研究納入的患者均在神經內科專科急診就診，故在病因方面向中樞性疾病方向偏移，不能代表全部急性頭暈和眩暈患者的特點。在急性頭暈或眩暈癥狀的研究中，未經選擇的頭暈患者比以?？崎T診為基礎的高選擇性頭暈患者更具現實意義，未來需要聯合其他科室開展相關研究。

頭暈/眩暈的患病率和復發率均隨著年齡的增長而增加，老年患者發生眩暈的風險為青年人群的3倍[8]。本研究結果顯示，急性頭暈/眩暈患者的患病年齡高峰與此相符。性別方面，既往研究顯示，老年女性患者出現頭暈/眩暈的可能明顯高于男性（21%vs18%）[9]，前庭中樞性性疾病占所有頭暈/眩暈病例的24%，這一比例在神經內科就診的患者中可達到59%[10-11]。在本研究中，PVS患者中可見女性比例更高，而CVS中男性更多見，與腦血管病中男性比例更高相一致。

頭暈、眩暈及其他前庭疾病癥狀如不穩感等均屬于癥狀學診斷，具有非特異性和多變性，前庭癥狀的分類國內外都存在混用現象。由于頭暈相關癥狀不易描述和歸類，且病因涉及多個學科，目前國內外專門針對其臨床特點、體征和病因分布的相關研究相對較少，相關流行病學、臨床表現、相關危險因素和預后等數據非常有限。我國一項針對6333例10歲以上的人群的調查研究顯示，眩暈或不平衡感患病率為4.1%，其中出現眩暈的患者占3.3%，而單純表現為平衡障礙為0.8%[12]。本研究中發現，急診患者描述的頭暈性質中最常見的是單一描述為眩暈，占55.3%，其次為頭暈，占21.1%，姿勢性癥狀和前庭視覺癥狀較少見。為了統一規范，2015年公布的前庭疾病國際分類（International Classification of Vestibular Disorders，ICVD）提出了前庭疾病分類的診斷框架和流程[1]，但目前其在臨床上的應用仍欠規范。

Strupp等[13]在2008年系統分析了7205例患者引起眩暈的疾病分類，認為最常見的病因為良性陣發性位置性眩暈（18.6%），其次為體位性眩暈、中樞性眩暈、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭神經炎等。我國資料報道的眩暈疾病譜與國外人群并不完全相同。國內一項單中心研究對20年內就診的2169例以眩暈為主訴的患者分析顯示，前庭周圍性疾病為33.8%，前庭中樞性疾病為17.2%，未分類性眩暈為26.8%，最常見的病因有良性陣發性位置性眩暈和前庭神經炎等[14]。一項系統分析總結了國內1988-2005年發表的有關眩暈病因分析和（或）治療的文獻（共計621篇），共納入了8143例眩暈患者進行分析，統計結果表明引起眩暈的病因達25種之多，最常見的為后循環梗死（29.94%），其次為梅尼埃?。?0.49%）、頸性眩暈（13.84%）、高血壓（11.47%）、腦動脈硬化（7.36%）、高脂血癥（5.72%）等[15]。另一項納入了1000例門診以眩暈為主訴的患者，病因分析顯示，其中44.7%為精神因素誘發眩暈，28.8%為后循環梗死，10.8%為良性陣發性位置性眩暈，其他原因占4.6%[16]。最近基于神經內科眩暈門診的一項研究納入了5348例首次就診的眩暈或頭暈患者[17]，其中良性陣發性位置性眩暈最多，為35.56%，其次為慢性主觀性頭暈、前庭性偏頭痛和梅尼埃病等，后循環梗死僅占1.07%。不同研究之間對頭暈/眩暈病因診斷的結果差異較大，考慮主要與研究人群就診科室有關，如國內多數眩暈門診隸屬神經內科，故相關的文獻報道多來自神經科醫師而可能導致發表偏倚；另外，不同研究對研究人群的選擇、地域、問卷設計和調查方法、頭暈/眩暈的定義等均存在差異，也是造成結果不同的可能原因。

既往關于頭暈/眩暈的研究多在門診進行，針對急診患者的報道較少，本研究的結果為急診就診的頭暈/眩暈患者的臨床診療提供了一定的依據。但本研究僅針對在神經內科急診就診的患者，且為單中心研究，國內醫院有很大一部分并沒有設置專門的神經內科急診，因此急診就診的頭暈/眩暈患者的疾病譜可能與本研究結果并不一致。針對我國頭暈/眩暈患者的病因和疾病特點的分析尚需要更多中心、涵蓋多個學科的聯合研究，特別是大的臨床研究數據庫的支持。

【點睛】本研究針對神經內科急診就診的急性頭暈/眩暈患者進行了前瞻性調查研究，結果顯示此類人群中，CVS較PVS更多見，CVS中以后循環梗死最多，PVS中最常見的為良性陣發性位置性眩暈。