穿支動脈閉塞性腦梗死亟待解決的問題

杜萬良

腦穿支動脈包括淺穿支動脈和深穿支動脈。通常所說的穿支動脈主要是指深穿支動脈。在前循環中，源自大腦中動脈的豆紋動脈和大腦前動脈的Heubner動脈供應基底節和內囊；源自頸內動脈的脈絡膜前動脈供應放射冠和內囊的后部、尾狀核的尾部、蒼白球的內側部及顳葉皮質的一部分。在后循環中，源自大腦后動脈的丘腦穿支和后交通動脈的丘腦結節動脈供應丘腦；源自基底動脈的旁正中支和短旋支供應腦橋。

穿支動脈閉塞性腦梗死往往被認為病灶小、癥狀輕、恢復快，故該病的診療未被臨床所關注。近年來，隨著病例登記和醫療質量研究的不斷深入，人們發現穿支動脈閉塞性腦梗死的致殘性和復發率不容忽視，目前臨床對該病的診斷似是而非，治療效果不盡如人意，有諸多問題亟待解決。

1 溶栓時機難把握

腔隙性腦梗死是穿支動脈閉塞的常見結果，占所有缺血性卒中的10%～20%，主要表現為各種腔隙綜合征，如純運動性輕偏癱、純感覺性卒中、感覺運動性卒中、共濟失調性輕偏癱及構音障礙-手笨拙綜合征等。這些腔隙綜合征的共同臨床特征是沒有皮層癥狀，如意識障礙、癲癇、失語、失用癥、失認癥、偏盲、記憶障礙等[1]。

依據美國“2019更新2018急性缺血性卒中早期治療指南”[2]和2021年“歐洲卒中組織急性缺血性卒中靜脈溶栓指南”[3]推薦，在靜脈溶栓時間窗內，輕型致殘性卒中建議溶栓治療，而輕型非致殘性卒中不建議溶栓治療。但是在病程早期，由于穿支動脈閉塞導致的癥狀有可能反復發作或進展加重，患者就診時雖表現為輕型非致殘性卒中，但后續有可能復發或癥狀加重而致殘，部分患者病情達到致殘階段時已經超出靜脈溶栓時間窗，故完全依據目前指南根據是否致殘的標準來決定溶栓，容易陷入進退兩難的境地。

目前有一類由于穿支動脈閉塞引起的病癥逐漸受到重視，即內囊預警綜合征和腦橋預警綜合征。兩者共同特點是頻繁發作的刻板樣偏側運動或感覺障礙，不伴有皮層癥狀，多數患者在24 h內發作≥3次，早期常被診斷為TIA而未予溶栓治療。表現為內囊預警綜合征的患者經頭顱MRI檢查結果證實存在新發梗死灶者約占42%。內囊預警綜合征患者在發病后7 d內進展為腦梗死的風險約為60%[4]，因其致殘風險較高，故針對此類患者的臨床決策，應充分考慮其加重趨勢，對于預期致殘的患者應當與已經致殘的患者一樣予以溶栓治療。未來在急性腦梗死的診療指南中可能會增加對此類患者進行溶栓治療的建議。

2 灌注影像效果差

神經成像診斷急性腔隙性腦梗死的敏感度不同，CT平掃為40%，MRI為80%，DWI為94%；灌注影像對腔隙性腦梗死的敏感度亦有較大差異，CTP的敏感度為17%～47%，MRI灌注的敏感度為0～68%[5]。

目前，多模態影像技術所使用的自動化處理軟件主要用于判斷是否存在顱內大動脈閉塞，在算法設計上會將孤立的點狀灌注缺損當作噪聲剔除，故無法顯示是否存在急性穿支動脈閉塞。當自動化處理軟件不能顯示梗死核心和灌注缺損的大小時，患者既有可能是穿支動脈閉塞性腦梗死，也有可能是卒中模擬病。因此，現有的自動化處理軟件不能為沒有大動脈閉塞的患者提供診斷依據。如何顯示穿支動脈的灌注缺損，這是自動化處理軟件亟待完善的功能。

3 血管形態難顯示

CTA和MRA難以顯示穿支動脈的病變，臨床對穿支動脈閉塞的判斷大多是間接判斷，結論并不可靠。迄今為止，DSA仍然被認為是觀察穿支動脈病變的“金標準”，但是DSA在評估穿支動脈的空間分辨率方面較局限，只能顯示管腔而無法顯示血管壁結構。并且DSA是有創檢查，操作復雜、費用高，不適合反復檢查。因此，人們不斷改進無創成像方法以更準確地觀察穿支動脈。

高分辨MRI血管壁成像最常用的掃描序列是黑血T1加權。黑血技術可將血管中的血流信號消除，保留管壁信號，能清晰地顯示大血管管壁、管腔及血管周圍結構；另外，由于其容積效應小，對細小動脈管壁也可以顯示[6]。高場強MRA（如7T MRA）可量化顯示穿支動脈分支的數量和長度[6]。但7T MRA目前主要用于科研。超高分辨率錐形束CT與DSA相比具有更高的空間分辨率和更寬的對比度范圍，可更清晰地顯示穿支動脈，并可提供更多穿支動脈與其他結構的解剖關系信息[7]。這些新方法在顯示穿支動脈方面更加完善，但尚未在臨床廣泛應用。

4 病因機制難明確

不同病因機制所致腦梗死需要不同的二級預防措施，故區分導致穿支動脈閉塞的病因機制非常重要。

有關穿支動脈閉塞的病因和發病機制的主要理論基礎來自Fisher[1]在1955-1973年進行的尸體解剖。他提出動脈粥樣硬化和脂肪透明變性是穿支動脈閉塞的最常見原因。1989年，Caplan[8]第一次使用了分支動脈粥樣硬化病（branch atheromatous disease，BAD）這一術語來描述大腦深穿支動脈起始部的動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞。目前，穿支動脈閉塞的發生被認為主要有以下五種機制：①BAD導致穿支動脈近端閉塞；②小動脈脂肪透明變性導致穿支動脈遠端閉塞；③載體動脈其他病變導致穿支動脈開口閉塞；④動脈源性栓塞；⑤心源性栓塞[9]。

高分辨MRI可以識別穿支動脈近端或開口周圍載體動脈的病變，顯示動脈通暢性的縱向變化。血管壁成像可通過載體動脈的管壁信號提示病變原因。目前高分辨MRI血管壁成像的臨床應用主要集中在動脈粥樣硬化、夾層、動脈瘤、可逆性腦血管收縮綜合征及煙霧病等方面，其中在動脈粥樣硬化診斷方面應用最為廣泛，可以對粥樣硬化斑塊的纖維帽厚度、脂核大小、纖維帽內炎癥等做出判斷，而且能顯示斑塊內出血及血栓形成。斑塊在血管壁的分布及其與穿支動脈的相對位置也是觀察重點[10]。但是很多影像學現象尚有待病理學驗證，更不能將載體動脈的病理改變等同于穿支動脈的病理改變。

從理論上講，穿支動脈有可能發生各種各樣的病理改變，但目前借助影像學技術對穿支動脈進行觀察只能涉及穿支動脈的分布、數量和長度，對管壁的細節顯示非常有限，更無法闡明其病理機制。

5 二級預防待突破

影像學相關研究顯示，高血壓、糖尿病均能使穿支動脈數量減少[10]。這說明了控制動脈粥樣硬化危險因素對穿支動脈閉塞性腦梗死的預防價值。故目前穿支動脈閉塞性腦梗死的二級預防重點是抗動脈粥樣硬化。

內囊預警綜合征和腦橋預警綜合征為什么表現為反復刻板樣發作？一種觀點是動脈粥樣硬化血栓形成所致，另一種觀點是低灌注導致。因此在二級預防中有兩種治療策略：一種是以抗血小板治療為主，如口服雙重抗血小板藥或單一抗血小板藥；另一種是提高血容量，避免血壓降低或使血壓升高。然而，這些方法只在部分患者中取得效果，即使經過靜脈溶栓和積極的抗動脈粥樣硬化治療，很多穿支動脈閉塞性腦梗死患者在病程早期病情仍然逐步進展[11-12]。以上均為亟待解決的臨床難題。

近年來，替羅非班治療急性穿支動脈閉塞的有效性和安全性逐漸顯現[13]，期待大規模隨機對照研究進一步證實。

綜上所述，我們需要更好的影像學方法觀察穿支動脈，需要更深入的病理學研究闡明穿支動脈閉塞的病因，需要更好的藥物和策略治療穿支動脈閉塞。隨著穿支動脈閉塞性腦梗死受到越來越多研究者的關注，相信在不遠的將來會取得新的突破。