鎖骨下動脈閉塞血管內(nèi)再通治療的可行性分析

孫勇，楊波，康開江，高峰，莫大鵬，繆中榮，馬寧

鎖骨下動脈的狹窄和閉塞是常見的顱外段腦血管阻塞性疾病，常見的病因為動脈粥樣硬化，其他病因還包括大動脈炎、主動脈夾層、創(chuàng)傷及其他內(nèi)科疾病等[1]。鎖骨下動脈起始段的完全閉塞不僅可以引起上肢缺血的癥狀，還常因動脈之間的壓力差導致鎖骨下動脈盜血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS）。傳統(tǒng)的治療方式多采用外科血管轉(zhuǎn)流術(shù)，隨著介入技術(shù)和材料的發(fā)展，近年來采用血管內(nèi)再通治療的方式逐漸增多，但針對此類患者治療策略的選擇及療效隨訪報道較少[2-3]。本研究對近年來在首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心進行慢性鎖骨下動脈閉塞血管內(nèi)再通治療的患者進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續(xù)收集2014年1月-2018年6月北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心收治的鎖骨下動脈近端完全閉塞并存在上肢缺血癥狀或明確診斷為SSS的患者為研究對象。

納入標準：①經(jīng)DSA確診為鎖骨下動脈完全閉塞（前向血流消失）；②存在病變側(cè)上肢遠端肢體乏力等缺血癥狀或明確診斷為SSS；③至少存在1項動脈粥樣硬化的危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、長期吸煙及飲酒）；④患者從發(fā)病到接受血管內(nèi)治療的時間＞30 d；⑤患者治療前簽署血管造影和血管內(nèi)治療同意書。

排除標準：①考慮為非動脈粥樣硬化病變導致的鎖骨下動脈閉塞；②雖影像學證實鎖骨下動脈近端完全閉塞，但術(shù)前無椎-基底動脈缺血或病變側(cè)上肢乏力等癥狀；③伴有顱內(nèi)血管畸形、動脈瘤，近半年內(nèi)有顱內(nèi)出血性疾病、顱內(nèi)手術(shù)病史或存在抗凝及抗血小板治療禁忌證；④存在其他惡性疾病，預期生存時間＜2年；⑤合并嚴重的肝腎功能不全或?qū)υ煊皠┻^敏。

1.2 手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理 患者術(shù)前至少接受阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）雙聯(lián)抗血小板治療5 d以上。手術(shù)當日給予補液水化治療稀釋血液，降低術(shù)中血栓形成風險及對比劑對臟器的損傷。

所有患者均由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)介入醫(yī)師（年手術(shù)量＞100臺）進行手術(shù)操作，手術(shù)穿刺入路一般選擇右側(cè)股動脈，局部麻醉成功后采用改良Seldinger穿刺技術(shù)穿刺股總動脈并置入8F動脈鞘，進行全身肝素化，使用豬尾導管進行主動脈弓造影，明確主動脈弓形態(tài)、鎖骨下動脈閉塞情況及主動脈分支的走行及變異，造影延續(xù)至靜脈后期，觀察閉塞病變遠端椎動脈盜血情況及鎖骨下動脈閉塞病變的長度及角度，使用0.035英寸泥鰍導絲配合多功能導管及8F導引導管同軸經(jīng)動脈鞘送至鎖骨下動脈近端，一旦導絲通過，導管跟進確定遠端為真腔后更換0.018英寸或0.014英寸導絲，參照病變相鄰正常血管管徑大小，使用導絲輸送直徑4～6 mm球囊進行預擴張，隨后使用交換技術(shù)置入支架，對位準確后釋放支架，除非閉塞段緊鄰椎動脈或胸廓內(nèi)動脈選用球擴式支架，否則一般選擇自膨式支架，支架釋放完畢后造影明確支架位置情況，包括展開是否良好、有無殘留狹窄需要處理、椎動脈血流方向是否恢復及遠端腋動脈血流情況，如殘余狹窄率>30%可使用球囊進行后擴張。部分病例順行再通困難時可同時采用橈動脈穿刺配合進行雙向開通，橈動脈穿刺成功后經(jīng)6F導管鞘置入5F單彎導管放置在閉塞段遠端，逆行送入0.018英寸導絲至閉塞段血管遠端后將導絲選入股動脈入路的8F導引導管，引導8F導引導管到達閉塞病變遠端血管真腔，隨后進行球囊擴張或支架釋放。殘余狹窄率參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）標準法計算，公式為：（閉塞近端正常直徑-再通后最窄直徑）/閉塞近端正常直徑×100%。

術(shù)后3 d內(nèi)患者收縮壓維持在140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，以防止發(fā)生高灌注綜合征。所有患者在術(shù)后復查平掃頭顱CT以排除顱內(nèi)出血及梗死，并繼續(xù)給予補液治療，促進造影劑排出體外。口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）至少90 d，其后繼續(xù)使用單一抗血小板藥物。病情發(fā)生變化及時復查頭顱CT或MRI。圍手術(shù)期并發(fā)癥定義為術(shù)后30 d內(nèi)的缺血性卒中、心肌梗死和血管性死亡。

1.3 隨訪 對血管內(nèi)治療患者進行常規(guī)的隨訪，分別在血管內(nèi)治療術(shù)后1個月、3個月、6個月和12個月對患者進行隨訪，隨訪形式為門診或住院復查及電話隨訪一般情況。本研究收集患者隨訪的影像學檢查結(jié)果，根據(jù)CTA或DSA計算手術(shù)鎖骨下動脈的再狹窄情況，術(shù)后再狹窄定義為隨訪時病變血管管徑/術(shù)后即刻病變血管管徑<50%。

1.4 分組和數(shù)據(jù)比較 依據(jù)術(shù)后鎖骨下動脈是否成功再通將患者分為成功再通組及再通失敗組，兩組之間進行一般資料和臨床特點的比較，包括性別、年齡、既往史、BMI、病變側(cè)別、首次癥狀發(fā)作到治療的時間。根據(jù)成功再通組患者所用支架類型分為自膨式支架組和球擴式支架組，比較兩組術(shù)后鎖骨下動脈殘余狹窄率的差異。對成功再通的患者依據(jù)隨訪時是否發(fā)生鎖骨下動脈再狹窄分為術(shù)后再狹窄組及無術(shù)后再狹窄組，兩組之間進行一般資料和臨床特點的比較。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。分類變量表示為例數(shù)（%），正態(tài)分布的連續(xù)變量表示為偏態(tài)分布的連續(xù)變量表示為M（P25～P75）。在統(tǒng)計檢驗中，分類變量采用χ2檢驗，正態(tài)分布的連續(xù)變量采用t檢驗，偏態(tài)分布的連續(xù)變量采用非參數(shù)檢驗（Mann-WhitneyU檢驗）。所有分析采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和臨床特點 本研究共納入106例患者，其中男性87例（82.1%），女性19例（17.9%），中位年齡61.0（56.8～67.0）歲；53例（50.0%）合并高血壓，27例（25.5%）合并糖尿病，68例（64.2%）合并高脂血癥，15例（14.2%）合并冠心病，79例（74.5%）有長期吸煙史，61例（57.5%）有飲酒史；99例（93.4%）為左側(cè)鎖骨下動脈閉塞，7例（6.6%）為右側(cè)鎖骨下動脈閉塞；平均BMI為24.5±2.8 kg/m2；首次癥狀發(fā)作到治療的中位時間為5.0（1.4～18.0）個月。

2.2 手術(shù)結(jié)果 106例患者中有91例（85.8%）成功血管再通，15例（14.2%）血管開通失敗，其中14例（13.2%）為反復嘗試后導絲仍無法通過病變部位而放棄，1例為術(shù)中患者配合度較差，造影完成后未再進行開通操作（表1）。

表1 成功再通組和再通失敗組臨床特點比較

成功再通組男性75例（82.4%），女性16例（17.6%），中位年齡60.0（56.0～65.0）歲，86例（94.5%）為左側(cè)鎖骨下動脈閉塞，5例（5.5%）為右側(cè)鎖骨下動脈閉塞；再通失敗組男性12例（80%），女性3例（20%），中位年齡67.0（57.0～74.0）歲，13例（86.7%）為左側(cè)鎖骨下動脈閉塞，2例（13.3%）為右側(cè)鎖骨下動脈閉塞。兩組患者性別、年齡、既往史、BMI、病變側(cè)別、首次癥狀發(fā)作到治療的時間等指標差異無統(tǒng)計學意義。

91例血管成功再通的患者中共有83例（91.2%）采用經(jīng)股動脈入路順行開通，8例（8.8%）采用雙向開通；35例（38.5%）采用自膨式支架，56例（61.5%）采用球擴式支架；使用自膨式支架的術(shù)后殘余狹窄率為10.0%（10.0%～16.3%），使用球擴式支架的術(shù)后殘余狹窄率為10.0%（5.0%～10.0%），兩者之間的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.081）。

成功進行血管內(nèi)再通治療的患者術(shù)后椎-基底動脈供血不足及患側(cè)上肢遠端缺血情況均得到明顯改善或消失，患側(cè)橈動脈搏動較術(shù)前明顯增強，鎖骨下動脈盜血現(xiàn)象消失。

2.3 隨訪結(jié)果 106例接受血管再通治療的患者均無圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。成功再通組中85例（93.4%）患者完成了影像隨訪，隨訪的中位時間為13.0（6.0～15.0）個月，術(shù)后再狹窄5例（5.9%），無術(shù)后再狹窄80例（94.1%）。術(shù)后再狹窄組較無術(shù)后再狹窄組的中位年齡更高，差異有統(tǒng)計學意義，兩組其他臨床特點差異無統(tǒng)計學意義（表2）。本研究所有患者隨訪中無血管完全再閉塞者，無再發(fā)椎-基底動脈及上肢遠端缺血癥狀，隨訪期內(nèi)無缺血性卒中、血管性死亡等不良事件。15例再通失敗的患者中有12例（80.0%）進行了臨床隨訪，隨訪時間中位時間為14.5（8.0～19.0）個月，其中10例（83.3%）患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，2例（16.7%）患者經(jīng)長期規(guī)范藥物治療，頭暈癥狀有所緩解。

表2 術(shù)后再狹窄組和無術(shù)后再狹窄組臨床特點比較

3 討論

鎖骨下動脈閉塞的病因主要是動脈粥樣硬化，患者中男性多于女性，年齡分布主要在40～80歲[1，4]。既往研究數(shù)據(jù)顯示，左側(cè)鎖骨下動脈閉塞的發(fā)病率顯著高于右側(cè)，占總發(fā)病率的60%～70%，這可能與左側(cè)鎖骨下動脈起始部與主動脈弓之間的角度較銳，血流通過時產(chǎn)生渦流，更利于動脈粥樣硬化斑塊的形成，進而導致血管狹窄及閉塞有關(guān)[5]，本研究的結(jié)果也證實了這一點。當血流動力學改變較小，顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)代償較好的情況下，鎖骨下動脈閉塞的癥狀可能不明顯，但當病變遠端的椎動脈出現(xiàn)持續(xù)的逆向血流或遠端腋動脈血流嚴重不足時，可能會有明顯的椎-基底動脈供血不足的癥狀，包括頭暈、視物不清、共濟失調(diào)等，同時可能伴有患側(cè)上肢的乏力、冷感及疼痛等[6]。既往治療鎖骨下動脈閉塞主要以外科血管手術(shù)為主，包括腋-腋動脈搭橋術(shù)、鎖骨下動脈-鎖骨下動脈搭橋術(shù)、頸動脈-鎖骨下動脈搭橋術(shù)及鎖骨下動脈剝脫術(shù)等，療效尚可，但傳統(tǒng)手術(shù)存在需要全身麻醉、創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高且術(shù)后恢復時間長等不足[7]。隨著介入技術(shù)及材料的發(fā)展，目前血管內(nèi)再通治療已成為治療此類疾病的重要手段之一[8]。

在本研究中，經(jīng)血管內(nèi)再通治療的106例鎖骨下動脈閉塞患者中，閉塞再通成功率為85.8%，與既往文獻報道的46%～100%相比處于較高水平[5，9-12]。該結(jié)果表明，使用目前的血管內(nèi)介入治療技術(shù)及材料對鎖骨下動脈閉塞患者進行血管內(nèi)再通治療是可行的。

既往國內(nèi)相關(guān)研究報道，慢性鎖骨下動脈閉塞血管內(nèi)再通術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為0～15.6%不等，本研究中患者術(shù)后30 d內(nèi)均未出現(xiàn)缺血性卒中、心肌梗死和血管性死亡等并發(fā)癥，發(fā)生率低于既往研究報道[5，9-10，13]。早期研究報道慢性鎖骨下動脈閉塞血管內(nèi)再通術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高，近年來隨著介入材料的發(fā)展以及技術(shù)的逐漸成熟而逐步降低，目前條件下在成熟的血管介入中心進行此項手術(shù)是相對安全的。此外，部分中心應用阻斷同側(cè)椎動脈血流以及使用腦保護裝置來進一步降低并發(fā)癥發(fā)生率，使得鎖骨下動脈閉塞的血管內(nèi)再通治療更加安全[14-16]。

在成功進行血管再通的91例患者中，85例患者完成了臨床隨訪，其中5例（5.9%）在隨訪期間發(fā)生了術(shù)后再狹窄，與謝建平等[5]、萬躍等[17]的報道接近，低于張曦彤等[9]、王偉明等[11]、梁雙超等[12]、俞恒錫等[18]報道的再狹窄率。本研究中術(shù)后血管再狹窄的患者中無血管完全閉塞患者，且所有患者均未再出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀。結(jié)果提示血管內(nèi)再通治療可以顯著改善鎖骨下動脈閉塞患者的臨床癥狀且術(shù)后血管再狹窄率較低。同時本研究提示，隨著年齡的增加，鎖骨下動脈閉塞血管內(nèi)再通后再狹窄的風險也逐漸增加，這提示對于高齡的患者，術(shù)前應進行謹慎地評估以保證療效。

本研究是回顧性研究，手術(shù)方式的選擇依賴于醫(yī)師對患者病情的判斷；本研究樣本量偏少，仍需大樣本量的臨床研究對血管內(nèi)治療鎖骨下動脈閉塞的安全性和有效性進一步驗證。

【點睛】本研究旨在分析血管內(nèi)介入治療在慢性鎖骨下動脈完全閉塞患者中的安全性和有效性。研究結(jié)果表明，血管內(nèi)介入治療可作為該類疾病的治療方式選擇，具有成功率高、并發(fā)癥少、療效佳的優(yōu)點。