遺傳性球形紅細胞增多癥3例基因及家系分析

王彩麗 張景榮 詹曌熙 梁筱靈

(貴陽市婦幼保健院/貴陽市兒童醫院血液科,貴州 貴陽 550003)

遺傳性球形紅細胞增多癥(HS)是一種常見的遺傳性溶血性貧血，多為常染色體顯性遺傳。依據家族史、典型臨床癥狀及實驗室檢查可做出診斷。但不同種族、不同人群之間發病率、遺傳方式及臨床類型存在差異。HS在北歐、北美國家常見，發病率1/5 000～1/2 000[1]，在我國發病率1/10 000，我國南部和東部報道多，西藏、青海、貴州只有少數報道[2]。2015年10月至2018年10月，貴陽市婦幼保健院血液科診斷貴州籍HS 3例，結果顯示3例患兒均有貧血、黃疸、脾大，網織紅細胞升高。1例外周血球形紅細胞增多(>10%)，2例外周血球形紅細胞正常范圍(<10%)。1例紅細胞脆性增加，2例紅細胞脆性正常。基因檢查3例均為ANK1雜合突變。家系分析2例自發突，1例突變來自母親。為加深對該病的認識，減少誤診漏診，總結患兒的臨床資料、基因檢測及家系分析，并復習相關文獻，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 3例患兒，均為男性，貴州籍。漢族2例，苗族1例。起病年齡20 d、1歲、2歲，確診時年齡1歲2個月、5歲11個月、6歲10個月。

1.2臨床表現 均因“貧血”就診，感染時貧血加重。查體有面色蒼黃、鞏膜黃染、脾臟腫大。

1.3診治經過 2例誤診為自身免疫性溶血性貧血，激素治療達6個月以上。1例球形紅細胞增多，紅細胞脆性實驗陽性擬診HS。3例均經基因檢查確診。

1.4檢驗及檢查

1.4.1一般實驗室檢查 血常規均有血紅蛋白(HB)低下，網織紅細胞升高，膽紅素檢查均有升高，間接膽紅素升高為主，紅細胞形態為正細胞或大細胞改變。球形紅細胞比例1例>10%，紅細胞脆性1例升高。見表1。

表1 一般實驗室檢查結果

1.4.2基因測序及家系調查 依據臨床特點，考慮HS可能，經家屬同意后，進行基因檢查分析。EDTA抗凝管取患兒及父母外周血2 mL，送北京邁基諾基因公司，采用目標序列捕獲芯片(MyGenostics, GenCap)對208個已知的紅細胞系統候選基因進行捕獲。經過分析篩選得到的獲選變異位點利用PCR和Sanger測序驗證。結果如下：例1 ANK1(NM_020477:exon9)c.909+1_909+2insG(splicing)，根據美國醫學遺傳學與基因組學會(ACMG)指南，該變異為致病性變異。人類基因突變數據庫(HGMD)未有該位點的相關報道。經家系驗證，受檢人父母該位點無變異，為自發突變(圖1)。例2 ANK1(NM_001142446:exon37)c.G4393T:p.E1465X。經國際上千人數據庫查詢，未發現該變異致病的相關報道。該雜合突變來自母親，母親表現為輕度貧血，父親死亡，未進行檢查。例3 ANK1( NM_001142446;exon9) c.940C>T (p.R314X)。根據ACMG指南，該變異為致病性變異。HGMD未有該位點的相關報道。經家系驗證，受檢人父母該位點無變異，為自發突變(圖2)。

注：A.例1患兒；B.例1父親；C.例1母親圖1 例1家系分析

注：A.例3患兒；B.例3父親；C.例3母親圖2 例2家系分析

2 討 論

查閱文獻發現，我國各地報的HS多少不一，貴州省報道的極少，方瀟倩、徐酉華報道的35例HS中有7例貴州籍患者[3]。本組3例患兒均為貴州籍，臨床表現為不同程度貧血、黃疸、脾腫大及網織紅細胞升高，因缺乏典型球形紅細胞增多、紅細胞滲透脆性實驗陽性及陽性家族史，造成長期誤診漏診。

紅細胞形態學檢查球形紅細胞>10%，是診斷HS簡便和直接的證據。但本組病例中，2例無典型球形紅細胞增多，分析原因可能與患者就診時處于溶血期，新生的紅細胞體積大，非小球形紅細胞。因此，在急性溶血期，不易檢測到球形紅細胞增多。此外，球形紅細胞增多還可出現于自身免疫性溶血性貧血、新生兒ABO血型不合性溶血等疾病。敏感性及特異性均不高。本組患兒紅細胞脆性實驗1例升高，2例正常，提示傳統的鹽水滲透脆性實驗敏感性低。資料[4]顯示，鹽水滲透脆性實驗過去一直作為HS診斷的金標準，大樣本多種方法對比結果顯示，鹽水滲透脆性實驗敏感度較低，孵育后鹽水滲透脆性實驗敏感度可提高。

經過高通量測序分析及Sanger測序驗證后，3例均為ANKI基因雜合突變。ANK1基因編碼的蛋白為錨蛋白，錨蛋白是紅細胞膜蛋白的成分之一，錨蛋白缺陷造成紅細胞膜骨架與脂質雙分子層之間的垂直方向相互作用減弱，從而使脂質雙分子層變得不穩定，紅細胞膜表面積減小，紅細胞變為球形。目前已發現的與HS相關的致病基因，以ANK1基因突變導致的HS為主，與文獻報道一致[5]。

文獻報道HS約75%為常染色體顯性遺傳，家族史明顯，約25%患者無家族史，可能與基因突變、表現型變異或常染色體隱性遺傳有關[6]。國內部分高發地區報道有家族史者占43.2%～69.2%[7-9]。國內非高發地區有散在報道，自發突變常見[10]。本資料5例中，4例為自發突變，家系調查父母均無突變，1例突變來自母親，但母親與先證者表現型不一致。缺乏陽性家族史，自發突變多見，與高發地區文獻報道不一致。可能與病例數少有關，也可能提示非高發地區自發突變較多。

因此，在非高發地區，HS表現常不典型，缺乏陽性家族史，自發突變多見。且傳統檢測手段敏感性、特異性有限，易造成誤診、漏診，基因檢查可協助提高診斷率。