新生兒百日咳5例臨床報告并文獻復習

陳蘭 周文 劉玲

(貴陽市婦幼保健院新生兒科，貴州 貴陽 550003)

百日咳是由百日咳桿菌引起的急性呼吸道傳染病，臨床特點為陣發性、痙攣性咳嗽，以及咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣回聲為特征。多發生于兒童，尤其是5歲以下的小兒，病程較長[1]。本報道通過總結我科近期收治確診的5例新生兒百日咳患者的臨床資料，以期進一步提高對新生兒百日咳的認識，對該病早識別、早診斷、早治療，減少漏診，降低并發癥和病死率。

1 資料與方法

1.1一般資料 總結我院新生兒科2019年5月至2019年10月收治的5例確診新生兒百日咳患兒的臨床資料，其中男3例，女2例；4例患兒病前有“呼吸道感染”患者接觸史。臨床表現為，例1：陣發性痙攣性咳嗽+呼吸暫停、心率下降+雞鳴樣回聲；例2：陣發性痙攣咳嗽伴發紺；例3：陣發性痙攣性咳嗽+呼吸暫停、發紺；例4：陣發性痙攣性咳嗽；例5：陣發性痙攣性咳嗽。肺部體征為，例1：呼吸音粗,中粗濕羅音；例2：呼吸音粗,痰鳴音；例3：呼吸音粗,中粗濕羅音；例4：呼吸音粗,少許痰鳴音；例5：呼吸音粗,少許痰鳴音。發病日齡、入院日齡、入院體質量、痙咳持續時間等相關臨床資料見表1。

表1 患兒一般資料

1.2實驗室檢查 5例患兒入院后均行血常規、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)呼吸道病毒檢測(包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A型、流感病毒B型、副流感病毒1型、副流感病毒2型、副流感病毒3型)、痰細菌培養、肺炎支原體抗體檢測和胸部影像學檢查，取深部痰送金域檢驗進行呼吸道分泌物百日咳桿菌核酸PCR檢測。胸部X線表現為，例1：雙肺紋理增多,內帶條片狀高密度影；例2：雙肺紋理增粗,下肺條片狀密度稍高影；例3：雙肺紋理增粗,小片狀高密度影；例4：雙肺紋理增粗；例5：雙肺紋理增粗,小片狀高密度影。見表2。

表2 實驗室檢查

1.3治療方案及轉歸 5例患兒入院后予青霉素聯合頭孢三代抗生素抗感染治療(靜脈)，2例患兒合并呼吸困難予呼吸機輔助通氣治療(1例無創、1例有創)。1例患兒合并金黃色葡萄球菌感染，5例患兒肺炎支原體抗體及呼吸道病毒檢測均為陰性。明確百日咳診斷后根據2017年中華醫學會兒科學分會感染學組制定的《中國兒童百日咳診斷及治療建議》給予紅霉素治療(5例患兒確診時日齡均達28 d)，激素霧化減輕氣道高反應。具體治療及轉歸如下：例1：青霉素+頭孢噻肟鈉6 d—紅霉素14 d；有創呼吸支持3 d—無創5 d—鼻導管上氧11 d；住院時間為20 d；患兒明顯好轉。例2：青霉素+頭孢噻肟鈉6 d—紅霉素10 d；鼻導管上氧10 d；住院時間為16 d；患兒明顯好轉。例3：青霉素+頭孢噻肟鈉4 d—苯唑西林+頭孢哌酮舒巴坦1 d—紅霉素10 d；無創呼吸支持7 d—鼻導管上氧5 d；住院時間為15 d；患兒明顯好轉。例4：青霉素+頭孢噻肟鈉6 d—紅霉素4 d；無需呼吸支持及氧療；住院時間為10 d；患兒明顯好轉，但家長簽字出院。例5：苯唑西林+頭孢哌酮舒巴坦7 d—紅霉素10 d；無需呼吸支持及氧療；住院時間為19 d；患兒明顯好轉。

2 結 果

5例確診百日咳患兒均為足月兒，4例患兒有“咳嗽”患者接觸史，發病日齡14～28 d，平均19 d，確診時間為發病后5～9 d。5例患兒早期均表現為輕微咳嗽，或伴鼻阻，呈卡他癥狀，早期癥狀與一般呼吸道感染無明顯差別，入院時初步診斷為“新生兒肺炎”，3～5 d后咳嗽迅速加重，呈陣發性痙攣性咳嗽，進入痙咳期，痙咳恢復時間為病程的15～20 d，進入恢復期。1例伴有雞鳴樣回聲，3例伴有發紺，2例需呼吸機輔助呼吸。1例患兒合并金黃色葡萄球菌感染，病程中有發熱，余4例體溫正常。5例胸部X 線均提示雙肺紋理增粗(或伴肺野內斑片狀、條狀滲出影)。4例外周血白細胞計數及淋巴細胞比值升高，5例CRP、PCT均正常。4例患兒經靜脈滴注紅霉素治療30 mg/kg.d.Q8 h，療程10～14 d；癥狀均明顯改善，預后良好。1例明確診斷后予紅霉素治療4 d癥狀好轉家長自行簽字出院。

3 討 論

兒童百日咳潛伏期2～21 d，一般為7～14 d，卡他期持續1～2周，痙咳期持續2～6周，恢復期持續2～3周[2]。本組病例新生兒百日咳患兒卡他期短暫，3～5 d即進入痙咳期，痙咳期持續時間平均17.2 d。與一般呼吸道感染相比，新生兒百日咳更易反復發作，伴心動過緩、血氧飽和度下降、呼吸窘迫和口唇發紺[3]。本組5例患兒均有痙攣性咳嗽表現，3例伴發紺，僅1例伴有雞鳴樣回聲。呼吸道合胞病毒、流感病毒等病原感染者也可有刺激性痙攣性咳嗽表現，但常合并發熱，且咳嗽癥狀多于1周左右明顯緩解[4]。本組5例患兒呼吸道合胞病毒檢測均為陰性，1例患兒合并金黃色葡萄球菌感染，病程中有發熱表現，其余4例無發熱癥狀。百日咳患兒在痙咳期常有面色青紫，嘔吐表現，反復窒息、低氧常可并發百日咳腦病、嚴重肺動脈高壓、猝死等嚴重并發癥[5]。本組中有2例為重癥患兒，需呼吸機輔助呼吸，1例合并反復呼吸暫停、心率下降予氣管插管機械通氣，但未出現上述嚴重并發癥。中國兒童百日咳診斷及治療指南提出0～3個月齡百日咳患兒確診標準為：符合臨床診斷標準，實驗室檢查有以下之一即可確診：(1)血常規檢查提示白細胞計數升高(≥20×109/L)伴淋巴細胞增多癥(淋巴細胞比例≥60%)；(2)PCR檢出百日咳鮑特菌核酸[6]。本組患兒入院后血常規檢查白細胞計數均明顯升高，其中最高達31.4×109/L，淋巴細胞比例均>60%，與文獻描述一致；故當患兒有持續陣發性咳嗽伴有白細胞計數增高，以淋巴細胞增高為主，常規抗生素療效不佳時應高度懷疑百日咳，有助于診斷及鑒別。本組5例患兒監測CRP均正常，PCT僅輕度升高，二者作為細菌感染的重要指標，在本組患兒中反應不明顯。但因樣本例數少，CRP、PCT對診斷新生兒百日咳的參考意義尚需大樣本的進一步研究。咽拭子培養陽性仍是目前診斷百日咳的金標準，發病第1周陽性率可達90%左右，但由于百日咳桿菌生長要求特殊，其敏感度很低，不推薦首選[7]。百日咳鮑特菌PCR檢測是一種快速、準確的分子學檢測方法，檢出率高，對百日咳鮑特菌的敏感性可達90%以上，特異性也在95%以上[8]，2014年世界衛生組織百日咳實驗診斷指南已推薦其作為病原診斷的直接依據。本組5例患兒通過百日咳桿菌PCR明確診斷。

百日咳的抗菌治療首選大環內酯類抗生素，如紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素或克拉霉素等，國內紅霉素為首選，30-50 mg/kg.d，療程7～14 d。美國疾病預防控制中心建議，新生兒百日咳首選阿奇霉素10 mg/(kg·d)連用5 d，其相對于紅霉素很少引起肥厚性幽門狹窄。本組5例患兒確診百日咳時日齡已達28 d，除1例簽字出院外，余4例使用紅霉素治療10～14 d，未出現幽門狹窄臨床表現。一般支持治療中最重要的是呼吸道護理，包括吸痰、霧化、避免嗆奶及胃食道返流、發紺時吸氧，必要時予以機械通氣，同時應注意密切監測患兒心率及血氧飽和度。

總之，新生兒百日咳癥狀隱匿，且易進展為重癥，對于出現陣發性痙咳、有“呼吸道感染”，特別是有“慢性咳嗽”患者接觸者，外周血白細胞升高且以淋巴細胞升高為主的新生兒應高度警惕百日咳可能。應及時行深部痰百日咳鮑特菌PCR檢測，盡早隔離及使用敏感抗生素治療，以減輕患兒痙咳癥狀，縮短病程，減少患兒痛苦。