冠脈CTA對于評估STEMI后心肌存活性的診斷效力分析

胡海英，范曉涌，魏翰文，佟勤紅，王銀娣，張玉峰，漢軍成，張釗

甘肅省蘭州市第一人民醫院心內科，甘肅蘭州730050

隨著物質文化生活水平不斷提高，心肌梗死(myocardial infarction,MI)等冠狀動脈相關疾病發病與患病逐漸上升，對患者的生活質量造成很大影響[1-2]。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevated myocardial infarction,STEMI)病情危重，盡快疏通血管對于挽救瀕死心肌，緩解癥狀和改善預后最為關鍵[3-4]。因此，對此類疾病的防治具有重要臨床意義，早期診斷和有效治療是降低病死率及提高生活質量的關鍵[5-6]。影像學技術在此過程中是不可或缺的部分，冠狀動脈冠脈CT血管造影(CT angiography,CTA)技術及多層螺旋CTA的臨床應用不斷深入，為臨床診斷提供了更為有利的證據，已經成為了首選的無創檢查和篩查手段之一，患者的掃描時間、住院費用以及診療效果均具有一定優勢，比如從技術層面上來說能夠清晰顯示冠狀動脈的起源性變異[7-8]。其中對于存活心肌的評判可以使用同位素發射計算機斷層顯像(ECT)、超聲心動、心肌核素顯像和磁共振等影像手段，但是不同檢查手段各具局限[9-10]。該研究擬就2016年1月—2018年1月STEMI患者冠脈CTA對于評估STEMI后心肌存活性的診斷效力進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院就診的STEMI患者201例納入研究，其中男性120例，平均年齡(63.80±10.72）歲，女性81例，年齡25～80歲，平均年齡(64.46±10.48）歲。對所有患者行冠脈CT血管造影和核素心肌顯像檢查。分為冠脈CT血管造影組及核素心肌顯像組，并針對冠脈CTA的評估效力進行分析。納入標準：確診的STEMI患者，STEMI診斷標準依據2015年“第三次心肌梗死全球統一定義”，病歷資料完整，且能配合該研究進行不同影像學診斷評估。患者基線資料組間比對,差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性?；颊呒凹覍倬鶎υ撗芯恐椴⒑炇鹜鈺?。排除標準：同時確診患有其他心臟病、心血管相關疾病的患者，同時罹患惡性腫瘤以及其他全身性疾病的患者，各種原因不能配合研究進行的受試對象。研究已經得到醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對患者心肌存活性進行診斷評估，患者均接受冠脈CTA檢查，同時使用同位素發射計算機斷層顯像(ECT)檢查評估作為金標準進行對比分析。64層螺旋CT冠狀動脈血管成像(CTA)使用掃描設備為Philips公司iCT(機架轉速0.27 s/360°、球管電壓120~140 kV、球管電流800~000 mAs)，心臟掃描模式下進行檢測，從中挑選影像質量最佳的時相。計算各個節段的平均室壁增厚率(wall thickening,WTh)，以靜息時WTh＜30%及室壁運動節段的WTh增加＞10%為節段性室壁運動異常(+)，作為判定心肌存活的標準。采用SIEMENS Orbiter SPECT儀行ECT。旋轉180°，矩陣64×64，采集30幀，放大2倍?；颊呖崭?，99m锝-甲氧異丁基異腈注射后60 min行心肌灌注顯像，24 h靜注740Mqu99m锝-甲氧異丁基異腈”(中國原子能科學研究院同位素研究所)劑量，注藥前舌下含服硝酸甘油，行心肌灌注顯像。

1.3 觀察指標

將圖像放在兩個極坐標靶心圖，定量感興趣區左室相應梗死壁缺損區硝酸甘油，計數硝酸甘油介入前后靶心圖病變區與最大計數區放射性計數百分比，計算存活分數，存活分數=(硝酸甘油介入后計數率-靜息顯像缺損區計數率)/硝酸甘油介入后計數率，存活分數＜30%為梗死區內失活心肌，存活分數≥30%為梗死區內為存活心肌。冠脈CTA檢查顯示存活心肌131例，失活心肌70例，ECT顯示存活心肌138例，失活心肌63例。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 不同方法評估心肌失活的靈敏度與特異度比較

冠脈CTA評估心肌失活的靈敏度為92.75%(128/138)，假陰性概率(漏診率)為7.25%(10/138)，特異度為95.24%(60/63)，假陽性概率為4.76%(3/63)。ROC曲線的曲線下面積為0.847，約登指數為0.88。見表1和圖1。

表1 不同方法評估心肌失活的效力分析

圖1 冠脈CTA評估心肌失活的效力的ROC曲線

2.2 不同方法評估心肌失活患者一般情況對比

冠脈CTA檢查顯示存活心肌131例，失活心肌70例，ECT顯示存活心肌138例，失活心肌63例。兩種方法篩查診斷出的存活與失活心肌組患者差異無統計學意義(P=0.092)。兩種方法心肌存活與心肌失活組患者的年齡及左室射血分數差異有統計學意義(P<0.05)，兩種方法篩查診斷出的存活心肌及失活心肌組患者的心率、血壓和左室舒張末容積差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩種方法評估篩檢出的心肌存活組與心肌失活組患者一般情況比較（±s）

表2 兩種方法評估篩檢出的心肌存活組與心肌失活組患者一般情況比較（±s）

注:與金標準診斷，#P<0.05；與失活組比，*P<0.05

參數冠脈CTA存活心肌(n=131) 失活心肌(n=70)ECT存活心肌(n=138) 失活心肌(n=63)心率(次/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)左室射血分數(%)左室舒張末容積(mL)80.18±12.14 131.58±11.31 84.69±9.01（46.35±9.21）*52.36±9.25 81.25±10.59 129.58±9.87 86.34±8.47 41.54±8.44 54.33±11.05 79.33±11.54 129.96±12.00 84.41±9.01（47.54±8.15）*52.36±10.28 80.96±11.00 131.57±9.57 86.24±8.66 41.94±9.04 55.05±11.02

3 討論

STEMI患者緊急的血運重建后，仍然有相當比例的患者可能由于存活心肌數量少繼而發生左室重構及充血性心力衰竭，因此預后不佳，早期識別心肌活性異常以及心肌失活患者對于積極檢測以及及時干預具有重要的臨床意義，對于一定程度上改善患者預后具有重要作用。而評價和篩選手段，建議采用ECT檢查作為金標準，但是隨著相關領域的發展，ECT檢查容易受到多種因素影響的不足之處也促成了臨床開始嘗試更多其他檢驗技術與方法用于評估與篩查[11-12]。該次研究選取該院就診的STEMI患者201例納入研究，對患者心肌存活性進行診斷評估，并針對冠脈CTA的評估效力進行分析。

兩種方法評估篩檢出的心肌存活組與心肌失活組患者的年齡和左室射血分數水平均發現存在差別，心肌存活組患者均年齡較低，左室射血分數水平較高。兩種方法篩查診斷出的存活與失活心肌組患者的性別、心率、血壓水平和左室舒張末容積差異有統計學意義（P＜0.05）。冠脈CTA評估心肌失活的靈敏度為92.75%(128/138)，假陰性概率(漏診率)為7.25%(10/138)，特異度為95.24%(60/63)，假陽性概率為4.76%(3/63)。ROC曲線的曲線下面積為0.847，約登指數為0.88，上述結果提示冠脈CTA篩查心肌失活的效果較好，可靠性高，與文獻報道類似[11-12]。冠脈CTA可檢出心肌活性的原理在于心肌造影劑灌注密度的非均勻性存在于不同部分以及不同部位的心肌血流量存在差異，楊啟順等[13-14]人研究顯示，與冠脈造影相比，冠脈CTA冠脈狹窄的靈敏度為100%(24/24)，特異度為94.4%(34/36)，陽性預測值92.3%(24/26)，陰性性預測值100%(34/34)，CTA在冠狀動脈上可提供類似心臟磁共振的心功能和心肌活性信息，灌注掃描還可同時評價冠狀動脈的狹窄程度的特異性、敏感性、陽性預測性及陰性預測性均較高，具有重要的臨床價值。在冠脈CTA還需注意，心肌血流量在靜息狀態下本身存在的不均勻性，與局部代謝不同引起心肌血流自身調節有關，但這種不均勻性可能對心肌活性的評估產生干擾，檢查時尤需高度關注。

在STEMI的心肌病變中還存在一種冬眠心肌，即長期慢性低灌注，心肌細胞雖然保持存活但收縮功能降低，一旦冠狀動脈血供恢復，冬眠心肌的收縮功能可恢復正常[15-16]，提示心肌在缺血時啟動了適應性的保護機制，避免發生心肌壞死。因此冬眠心肌屬于存活心肌。該文采用冠脈CTA和ECT評價STEMI心肌存活情況，與冠脈CTA不同，ECT檢查時，舌下含服硝酸甘油，硝酸甘油有助恢復局部收縮功能，復蘇冬眠心肌，改善檢測存活心肌的準確性[17-18]，這也是該文ECT檢出存活心肌例數略高于冠脈CTA的主要原因。

綜上所述，冠脈CTA評估STEMI后心肌存活性具有優良的靈敏度和特異度，可供臨床參考使用。