Tp-ec和Tp-e/QT對急性腦外傷患者住院期間主要不良心血管事件發生的預測價值

單和英 王琴

急性腦外傷是臨床常見的危重癥疾病，常呈突發性[1]。近年來醫療技術快速進步，其診治方法不斷增多，但病死率仍未明顯降低，其中患者住院期間所引發的心肌梗死、惡性心律失常等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）是造成患者預后不良、病死率增高的重要原因之一。因此，尋找預測MACE發生的指標在改善急性腦外傷患者預后中有重要作用。有研究顯示，校正后T波峰末間期（Tp-e after correction，Tp-ec）、T波峰末間期與QT間期比值（T wave end interval/QT interval ratio，Tp-e/QT）可作為預測惡性室心律失常的重要指標[2]。其中Tp-ec是指校正后心電圖T波峰值至T波末端間期，能夠反映心肌跨室壁復極的空間離散度；Tp-e/QT在不同體重、不同心率時均可保持相對恒定值，對反映復極離散有著重要意義[3-4]。目前，有關Tp-ec、Tp-e/QT對急性腦外傷患者MACE的發生預測研究較少，基于此，本研究旨在探討上述兩個指標對急性腦外傷患者住院期間MACE發生的預測價值，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019年3月至2020年3月紹興市中心醫院醫共體總院收治的急性腦外傷患者110例（觀察組），其中男77例，女33例，年齡27～77（37.32±6.76）歲；高血壓31例，糖尿病23例，慢性阻塞性肺疾病7例。根據住院期間是否發生MACE（包括呼吸或循環衰竭、顱腦損傷加重、惡性心律失常以及死亡）將觀察組患者分為MACE亞組23例及未發生MACE亞組87例。選取本院同期體檢者120例作為對照組，其中男81例，女39例，年齡29～81（35.67±7.76）歲；高血壓35例，糖尿病25例，慢性阻塞性肺疾病8例。兩組對象性別、年齡、病史比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。納入標準：（1）經頭顱CT診斷為急性腦外傷；（2）符合美國精神病學會《精神障礙診斷和統計手冊》修訂版中腦外傷診斷標準[5]；（3）發生腦外傷后6 h內就診于本院。排除標準：（1）合并身體其他部位嚴重外傷疾病及感染性疾病；（2）1周內服用過影響QT間期變化的藥物；（3）冠心病、心肌病、房室傳導異常/房室肥大等。本研究經醫院醫學倫理委員會批準[批準文號：（2021）倫審論（005）號]。兩組對象或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 根據出血部位、血腫大小給予兩組對象開顱止血、全身麻醉下血腫清除術，術前30 min靜脈滴注頭孢曲松（華北制藥河北華民藥業有限責任公司，國藥準字：H20184096，規格：1.0 g/支）2.0 g與0.9%氯化鈉注射液100 mL的混合液，術后當日繼續靜脈滴注頭孢曲松2.0 g，之后根據患者情況調整抗感染藥物，給予降顱內壓、脫水等對癥支持治療。

1.2.2 心電圖指標的檢測 采用深圳理邦SE-1201型12導聯心電圖機，由兩名中級職稱心電圖室醫師測量心電圖指標，包括QT間期：QRS波群起點至T波終點的距離；Tp-e：T波波峰至T波終點時間；RR間期：連續測量3次QRS波群間距，取平均值。進一步計算測量P波離散度（P wave dispersion，Pd），Pd=Pmax-Pmin；校正后QT間期（QT after calibration，QTc）；校正后QT離散度（QT dispersion after correction，QTcd），QTcd=QTmax-QTmin；離散度（Tp-e dispersion after correction，Tp-ecd），Tp-ecd=Tp-emax-Tpemin，并計算Tp-e/QT。觀察比較兩組患者心電圖Pd、QTc、QTcd、Tp-ec、Tp-ecd、Tp-e/QT值。

1.3 統計學處理 使用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。采用ROC曲線分析Tp-ec、Tp-e/QT對MACE的預測價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組入院時心電圖指標比較 見表1。

由表1可見，觀察組QTc、Tp-ec、Tp-e/QT水平均大于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組對象Pd、QTcd、Tp-ecd水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表1 觀察組與對照組入院時心電圖指標比較

2.2 MACE亞組、未發生MACE亞組患者心電圖指標比較 見表2。

由表2可見，MACE亞組患者Tp-ec、Tp-e/QT水平均大于未發生MACE亞組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩亞組患者其余指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表2 MACE亞組、未發生MACE亞組患者心電圖指標比較

2.3 Tp-ec、Tp-e/QT預測發生MACE的ROC曲線分析 見圖1。

圖1 校正后T波峰末間期（Tp-ec）、T波峰末間期與QT間期比值（Tp-e/QT）預測發生主要不良心血管事件（MACE）的ROC曲線

由圖1可見，Tp-ec、Tp-e/QT預測急性腦外傷患者發生MACE均有較高的預測價值，其AUC值分別為0.820 6（95%CI：0.725 4～0.915 8）、0.861 1（95%CI：0.770 4～0.951 8）。

3 討論

近年來，隨著社會經濟，尤其是交通建筑行業的快速發展，交通事故、重物墜落、撞擊等事故發生率明顯上升，導致腦外傷發病率逐漸增多[6]。腦外傷是神經外科常見的危重癥疾病之一，患者臨床癥狀主要表現為眩暈、嘔吐、頭痛、血壓下降等，若未得到有效治療，可能造成患者神經功能嚴重受損，對患者生活質量造成重大影響[7]。同時，部分腦外傷患者雖無心臟疾病史，但其易因心腦間相互作用發生惡性心律失常等MACE，一定程度上加大了腦外傷患者的治療難度。由此可見，預測腦外傷患者住院期間發生MACE的潛在可能性對疾病的診斷和治療均有重大意義。

Tp-ec、Tp-e/QT是臨床新型無創心電學指標。研究表明，其水平隨著心肌梗死、缺血性腦卒中患者病情加劇而上升[8]。Tp-ec指校正后12導聯心電圖T波峰至T波末端間期，Tp-ed指Tp-e最大值與其最小值的差值，能夠反映心肌跨室壁的復極離散度（transmural dispersion of repolarization,TDR）；QT間期指心室復極的近似測量值，QTd指心肌復極的空間離散度，能夠反映TDR的變異性[9-11]。姜煒煒等[12]研究表明，Tp-e/QT在反映心肌跨壁復極離散度變化上有高度準確性，其水平變化不受QT間期個體變異、心率變異的影響，在室性心律失常的預測中有重要意義。王憲沛等[13]研究表明，當機體處于病理狀態時，Tp-ec、Tp-ed均作為反映TDR的量化指標，在預測惡性心律失常上其靈敏度、準確度強于QTd。

本研究中，觀察組QTc、Tp-ec、Tp-e/QT均大于對照組。原因可能在于，急性腦外傷患者發生顱內腦干、島葉皮質病變等，導致自主心血管調節異常，心電圖表現為QTc、Tp-ec、Tp-e/QT增大；而兩組Pd、QTcd、Tp-ecd差異無統計學意義，可能由于變化幅度并未達到特定臨界值。同時，在本研究中，MACE亞組患者Tp-ec、Tp-e/QT均大于未發生MACE亞組，但兩組Pd、QTc、QTcd、Tp-ecd比較差異均無統計學意義，說明急性腦外傷患者發生MACE后，Tp-ec、Tp-e/QT明顯增大。急性腦外傷刺激機體交感神經、迷走神經活性增強，誘發下丘腦-腎上腺髓質軸介導的兒茶酚胺水平上升，繼而誘發冠狀動脈與微血管痙攣，出現血壓升高、心率加快、心肌耗氧量增加以及心肌缺血缺氧等現象，引起心律失常、心肌損傷等，由此表現為Tp-ec、Tp-e/QT明顯增大；而QTc、QTcd變化大多與局灶性病變、島葉梗死等因素相關，故發生MACE的急性腦外傷患者心電圖QTc、QTcd無明顯變化。另外，有學者認為，心肌復極過程發生在不同部位的差異性是心律失常的發生基礎，且機體心肌復極異常可引起心電圖ST段增大，誘發心肌梗死、心律失常等疾病，導致MACE發生[14]。而在心電圖ST段抬高的情況下，Tp-ec、Tp-e/QT的抬高是指整個心臟的復極離散，所有導聯總平均Tp-ecd趨于相對穩定，因此，較未發生MACE的急性腦外傷患者，發生MACE患者心電圖Tp-ecd未發生明顯變化。此外，本研究采用ROC曲線進一步分析，發現Tp-ec、Tp-e/QT預測急性腦外傷患者發生MACE的AUC值分別為0.820 6、0.861 1，說明Tp-ec、Tp-e/QT在急性腦外傷患者發生MACE的預測中有較高的診斷價值。

綜上所述，腦外傷患者心電圖Tp-ec、Tp-e/QT顯著增大，且隨著MACE的發生，Tp-ec、Tp-e/QT進一步增大，Tp-ec、Tp-e/QT在急性腦外傷患者住院期間發生MACE中有較高的預測價值。