超聲心動圖聯合組織多普勒成像技術對孕晚期妊娠糖尿病伴妊娠期高血壓疾病患者左心功能評價的研究

毛玲玲 戴麗雅 呂晴 陳方紅

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是常見的妊娠期并發癥之一，表現為妊娠期間不同程度的血糖升高、糖耐量異常。GDM會導致巨大兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、胎膜早破、難產等發生率增加，對母嬰產生嚴重不良影響[1]，還容易引起妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP），且隨著年齡增加發病率逐漸增高[2]。既往研究多關注于HDCP引起的左心室功能改變，但對GDM或GDM伴HDCP孕婦心臟功能影響研究較少。超聲心動圖是臨床評價妊娠期孕婦左心功能的重要檢查手段，具有價格低廉、可重復性好、無創性等優勢。組織多普勒成像技術（tissue Doppler imaging，TDI）因能定量評估左心室舒張功能在臨床廣泛應用。本研究應用超聲心動圖聯合TDI多參數指標檢測孕晚期GDM伴HDCP孕婦的左心功能，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019年5月至2020年5月在麗水市中心醫院確診的孕晚期GDM孕婦57例，根據其是否伴HDCP分成兩組：GDM不伴HDCP組（GDM組）31例，年齡23～44（32.8±5.5）歲，孕齡30～40（36.8±2.2）周。GDM伴HDCP組（GDM+HDCP組）26例，年齡24～42（34.3±5.4）歲，孕齡28～39（36.2±2.8）周。另選取同期在本院產檢的孕晚期健康孕婦30例作為正常對照組，年齡23～42（32.6±5.6）歲，孕齡32～40（36.3±3.1）周。所有受檢者均為單胎妊娠，且無慢性心、腦、肺、腎等重大器官疾病等。GDM診斷標準參照2013年第8版《婦產科學》[1]的糖耐量試驗，糖耐量試驗任一項高于正常值即可診斷為GDM。HDCP診斷標準參照2013年第8版《婦產科學》[1]。3組受檢者年齡、孕周、心率等比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），3組受檢者收縮壓、舒張壓、空腹血糖比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。本研究經麗水市中心醫院倫理委員會審查批準[批準文號：科研輪審（2021）第（106）號]。患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 3組受檢者一般資料比較

1.2 方法 受檢者左側臥位，平靜呼吸。應用美國Philips iE33超聲診斷儀，S5探頭，頻率1～5 MHz。M型超聲測量左心房前后徑（left atrial diameter，LAD）、室間隔厚度（interventricular septal diameter，IVSd）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior walldiameter，LVPWd）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）、左心室收縮末期內徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESd）、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。取二尖瓣前向血流頻譜測量二尖瓣舒張早期速度峰值（E）及舒張晚期速度峰值（A），計算E/A值；進入TDI模式，測量二尖瓣環室間隔側舒張早期運動峰值（室間隔e'）及二尖瓣環側壁側舒張早期運動峰值（側壁e'），計算室間隔E/e'、側壁E/e'及平均E/e'；每個參數均測量3次取平均值。

1.3 統計學處理 采用SPSS 25.0統計軟件，計量資料以表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組受檢者超聲心動圖參數比較 見表2。

由表2可見，3組受檢者LAD、室間隔e'、側壁e'、室間隔E/e'、側壁E/e'、平均E/e'比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；3組受檢者其余超聲心動圖指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。GDM+HDCP組LAD、室間隔E/e'、側壁E/e'、平均E/e'均明顯高于正常對照組，室間隔e'、側壁e'均明顯低于正常對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；GDM組側壁E/e'、平均E/e'均高于正常對照組，側壁e'低于正常對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。GDM+HDCP組室間隔E/e'、側壁E/e'、平均E/e'均高于GDM組，室間隔e'、側壁e'均低于GDM組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表2 3組受檢者超聲心動圖參數比較

3 討論

GDM及HDCP均為妊娠期特有的疾病，也是孕產婦和新生兒死亡的重要原因[1]。血糖長期控制不佳可以刺激機體處于微炎癥反應狀態，體內炎癥因子水平升高導致患者出現不同程度的臟器功能損傷[3]。GDM可通過毛細血管病變、糖尿病心肌損害等途徑損傷心臟功能，其臨床早期常以舒張功能受損為特點[4]。有專家指出GDM孕婦發生HDCP的可能性較非糖尿病的孕婦高2～4倍[1]。HDCP的病理生理變化為全身小血管痙攣，內皮損傷和局部缺血，外周阻力增加，使得孕婦全身各系統灌注量減少，引起組織缺血缺氧，導致主要臟器功能及胎兒宮內生長發育都受到影響，重者可引起急性左心衰竭和肺水腫[5]。

本研究結果顯示，與正常對照組比較，GDM組患者LAD、IVSd、LVPWd、LVEDd、LVESd比較無統計學意義，說明GDM組患者左心形態未發生明顯的改變。而GDM+HDCP組的左心房明顯增大，分析其原因可能為HDCP發生時，全身小血管痙攣性收縮，心肌間質水腫，左心室后負荷增加，左心房充盈壓增加，最終引起不同程度的左心房重塑[6]。本研究還發現3組受檢者LVEF比較，差異無統計學意義，說明無論是GDM、還是GDM伴HDCP均不會引起孕婦左心收縮功能減低，此結果與壽列軍等[7]、王麗娜等[8]研究一致。

本研究中，3組受檢者E、A、E/A比較，差異均無統計學意義。E是由舒張期左心室主動松弛左心房血快速流入左心室產生，A由左心房收縮左心房血射入左心室產生，E/A是臨床上反映心臟舒張功能的指標[9]，但E/A容易受多種血流動力學因素的影響，容易出現假性正常化[10]。TDI能直接顯示二尖瓣環室壁的速度，幾乎不受血流動力學的影響，從而更加客觀地評價心室舒張功能[11]。室間隔e'、側壁e'與左心室松弛有關，E/e'與左心室充盈壓力增加相關，平均E/e'的增高與舒張功能降低有關[12-14]。本研究結果發現，GDM組側壁E/e'、平均E/e'均高于正常對照組，側壁e'低于正常對照組，提示GDM組孕婦的左心室舒張功能出現減低，這與謝桂英[3]研究結果一致。GDM+HDCP組室間隔E/e'、側壁E/e'、平均E/e'均明顯高于正常對照組，室間隔e'、側壁e'均明顯低于正常對照組；GDM+HDCP組室間隔E/e'、側壁E/e'、平均E/e'均高于GDM組，室間隔e'、側壁e'均低于GDM組，提示HDCP可以加重GDM孕婦心臟舒張功能的損害。這可能與代謝功能紊亂有關，目前認為在GDM發病機制中除胰島素抵抗外，內皮功能紊亂、炎癥反應及腎素-血管緊張素-醛固酮系統也在GDM發病過程中起著重要作用，而HDCP的發病機制也與血管內皮受損、炎癥免疫過度激活及腎素-血管緊張素-醛固酮系統密切相關。他們均可以使血管舒張功能障礙，讓孕婦血管產生痙攣，從而導致全身血管阻力升高，形成一種多系統疾病，且兩者疾病相互影響、相互促進[15]。因此，早期評估GDM伴HDCP孕婦的左心功能，可指導臨床及時給予有效合理的預防與治療，減少母嬰病死率。本研究樣本量較少，且未對HDCP進行進一步分級，從而得出的結論可能出現一定的偏差，為了獲得更準確的結論，后續需要加大樣本量并對HDCP進行分級進一步研究GDM伴HDCP孕婦心臟功能的影響。

綜上所述，GDM會引起孕婦左心室舒張功能減低，HDCP則會加重舒張功能的損害。應用超聲心動圖聯合TDI可早期評估GDM伴HDCP孕婦的左心舒張功能，為臨床預防與治療提供有效依據，從而改善母嬰結局。