血尿酸對急性冠脈綜合征行經皮冠脈介入術治療患者的預后評估價值

呂鋒 邱樑 曲迪 俞林 郭輝輝 陶袁

高尿酸血癥是目前已知心血管疾病的獨立危險因素[1]，升高的血尿酸可促進低密度脂蛋白氧化和脂質的過氧化，增加氧自由基的生成，引起炎癥反應和血小板黏附聚集，參與冠心病的發生、發展[2]。急性冠脈事件的全球注冊（global registry of acute coronary events，GRACE）評分是目前公認的急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的風險評估方法[3]，可指導臨床醫師合理選擇早期治療策略。本研究對行經皮冠脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的患者進行GRACE評分，探討血清尿酸濃度對患者預后的評估價值，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年1月至2019年12月嵊州市人民醫院心內科收住入院的ACS患者226例，其中男162例，女64例；不穩定型心絞痛39例，急性非ST段抬高心肌梗死（non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）85例，急性ST段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）102例。納入標準：（1）ACS診斷標準符合《非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南（2016）》[4]以及《第四版心肌梗死全球統一定義（2018）》[5]；（2）冠脈造影顯示冠狀動脈中至少1支血管的病變狹窄程度≥70%,并行PCI。排除標準：（1）合并影響尿酸生成的疾?。喝绨籽?、惡性腫瘤正在接受放或化療、橫紋肌溶解、溶血、癲癇發作、急性呼吸衰竭等；（2）長期使用影響尿酸排泄的藥物：如噻嗪類利尿劑、左旋多巴、乙胺丁醇等，酗酒者；（3）未能完成血清尿酸測定的患者。于入院24 h內檢測患者空腹血清尿酸濃度，根據本院實驗室的參考值，將尿酸≥428 μmol/L的92例患者作為觀察組，＜428 μmol/L的134例患者作為對照組。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過（批準文號：20180516-024）。患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集兩組患者性別、年齡、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、既往心力衰竭病史、既往PCI治療、血肌酐、入院前使用利尿劑情況、左心室射血分數、心電圖等。

1.2.2 GRACE評分 依據患者的年齡、心率、收縮壓、血肌酐、心功能Killip分級、心臟事件（入院時心臟停搏、心電圖ST改變、心肌損傷標志物升高）等資料，從馬薩諸塞大學醫學院網站（www.outcomesumassmed.org/risk_models_grace_orig.aspx）下載GRACE ACS風險模型，計算兩組患者的GRACE評分，包括院內和出院6個月死亡風險評分、心肌梗死風險評分。

1.3 統計學處理 采用SPASS22.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

由表1可見，兩組間一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者GRACE評分比較 見表2。

由表2可見，觀察組院內死亡風險評分、心肌梗死風險評分，出院6個月死亡風險評分、心肌梗死風險評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表2 兩組患者GRACE評分比較（分）

3 討論

根據國家心血管病中心發布的《中國心血管病報告2018》所公布的數據，我國心血管病現患人數2.9億，且死亡率居首位[6]。ACS已是心血管疾病的主要死因之一，其發生與動脈粥樣硬化的不穩定斑塊有關。既往研究已證實動脈粥樣硬化發病機制與氧化反應相關[7]。高血尿酸參與氧化反應過程，并與其他因素相互作用共同參與冠狀動脈粥樣硬化及心肌重構的進程[8]。有研究通過評估首次發作ACS患者的內皮功能障礙，證實血尿酸與冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度之間存在相關性[9]。另有研究顯示血清高尿酸是早發性冠狀動脈疾病的獨立危險因素，與早發性冠狀動脈疾病的存在和嚴重程度有關，且可能參與早發性冠狀動脈疾病的進展[10]。Lazzeri等[11]研究發現，血尿酸水平越高，肌鈣蛋白I和氨基末端腦鈉肽前體則越高，高尿酸水平與冠心病患者心肌梗死和心功能相關。Acet等[12]研究發現，血尿酸水平同血小板或淋巴細胞比值一樣，可作為梗死后冠狀動脈再通的標志物，預測ST段抬高心肌梗死患者的風險。另有研究顯示，尿酸水平與冠狀動脈病變支數和冠狀動脈狹窄評分密切相關[13]。Magnoni等[14]對1 548例確診為ACS的住院患者進行多因素logistic回歸分析發現，入院尿酸＞60 mg/L時院內死亡風險顯著增加，提示尿酸與ACS病情及預后相關。一項入選1 119例ACS患者，平均隨訪36個月的隊列研究發現：高尿酸血癥與心血管病死亡率、全因死亡率等有獨立關系，提示高尿酸血癥與ACS較高的中長期死亡率和心臟事件發生率有關[15]。

GRACE評分是在GRACE研究基礎上發展而來的，在目前全球ACS預后判斷的危險評分中應用廣泛。GRACE評分不僅能對ACS患者院內病死率、心肌梗死發生率預測，還能對患者出院后6個月病死率及心肌梗死發生率進行預測，對于各種類型ACS患者的預后判斷具有非常重要的價值[3]。行PCI治療的ACS患者是臨床高?；驑O高?；颊撸嬖诠跔顒用}嚴重病變或者不穩定粥樣斑塊，其臨床預后是關注的焦點。本研究通過選擇行PCI治療的ACS患者，根據患者的年齡、心率、收縮壓、血肌酐、心臟事件等資料，利用GRACE評分軟件計算出兩組患者院內死亡風險評分、院內心肌梗死風險評分及院外6個月死亡風險評分、心肌梗死風險評分。其結果顯示，觀察組4項評分均高于對照組。本研究以GRACE評分反映出尿酸水平對ACS患者的院內、院外不良事件均有預測價值。該結論與前述研究結果一致。

綜上所述，依據GRACE評分結果，血尿酸是對行PCI治療ACS患者的院內、院外不良事件具有預測價值的指標，有重要臨床意義。但鑒于本研究為單中心研究，總樣本量偏少，結果可能有偏差，需要多中心、更大樣本量的臨床研究來進一步證實其臨床價值。