起搏器融合波排除的心電圖表現

黃玥 孫嫻超 潘筱蔚 胡立群

心室的正常起搏需要一個穩定的起搏閾值，起搏器植入后可開啟心室自動閾值檢測功能，定期進行起搏器閾值測試來保證起搏器用最低的起搏電壓穩定奪獲心室，可節省電能，延長起搏器使用壽命。在閾值檢測期外雅培（美國）、百多力（德國）、波科（美國）等公司生產的起搏器通過采取每心搏心電信號逐跳確認功能，檢測每次發放的心室脈沖是否奪獲心室。當起搏器無法判斷心室脈沖是否奪獲心室，會在固定間期后發放心室備用脈沖（ventricular backup，VB），并啟動融合波排除算法，此功能會使心電圖表現多樣化、復雜化。本文旨在介紹起搏器心室融合波排除的心電圖表現，現報道如下。

1 起搏器融合波排除的心電圖表現

1.1 雅培起搏器融合波排除的心電圖表現 起搏器的心室除極（evoked response，ER）波感知系統未感知到心室起搏脈沖（ventricular pacing，VP）后的ER波，80～125 ms后發放VB[1]。隨后起搏器會將下一次的AV間期延長100 ms，并維持現有起搏電壓，若此次長AV間期VP奪獲心室，ER波被起搏器確認，起搏器將按現有起搏電壓，程控的AV間期繼續工作。若此次長AV間期VP后起搏器未確認到奪獲心室ER波，80～100 ms后發放VB。此時滿足連續兩次VP失奪獲，VB發放。起搏器進入閾值確認階段[2]，下一心動周期AV間期恢復至程控值，心室起搏電壓升高，VP若未奪獲心室，80～100 ms后發放VB。無論此次VP是否奪獲心室，起搏器會將接下來的AV間期縮短（PAV間期縮短為50 ms，SAV間期縮短為25 ms）。若奪獲確認未成功，將繼續升高起搏電壓進行奪獲確認。奪獲確認完成后，進行心室閾值測試。見圖1至圖3。

圖1 間歇性心室起搏不良致起搏器融合波排除的心電圖［R2心室起搏脈沖（VP）失奪獲，100 ms后發放心室備用脈沖（VB）；R3 PAV間期延長100 ms，VP仍未奪獲心室，100 ms后發放VB；R2、R3連續2次VP失奪獲，VB發放；R4恢復至程控PAV間期，心室起搏電壓升高，VP奪獲心室，成功后PAV間期縮短為50 ms，啟動心室閾值測試］

圖3 自身QRS波群落在心室起搏脈沖（VP）后心室空白期內致起搏器融合波排除的心電圖［R3自身QRS波群與VP同時出現，自身QRS波群落入VP后心室空白期內，起搏器未感知到，于100 ms后發放心室備用脈沖（VB）；隨后R4 PAV間期延長100 ms，自身QRS波群落入VP后心室空白期內，造成VB發放；R5起搏器恢復至程控PAV間期，升高起搏電壓VP奪獲心室，奪獲確認成功；R6開始將PAV間期縮短為50 ms進行心室閾值測試］

1.2 百多力起搏器融合波排除的心電圖表現

1.2.1 單腔起搏融合波排除心電圖表現 起搏器未感知到VP后ER波時，在VP后80～100 ms發放VB。起搏器會將后一次的起搏頻率降低10次/min。在此期間若出現自身QRS波群，起搏器會保持此低限頻率直至出現一次心室起搏，再將低限頻率恢復至程控值（圖4、圖5）。當恢復至正常程控起搏頻率的第1次VP再次出現心室起搏失奪獲，起搏器會將其后兩次的起搏頻率提高10次/min，再次確認起搏閾值是否安全。兩次VP均能奪獲心室，起搏器會繼續按照程控的低限頻率（當前的起搏閾值）進行工作（圖6）。兩次VP中有1次心室失奪獲，VB發放，起搏器會將起搏頻率恢復至程控值，并在5次心室事件后啟動心室奪獲控制功能（ventricular capture control，VCC）（圖7）。

圖4 自身QRS波群落在心室起搏脈沖（VP）后心室空白期內致起搏器融合波排除的心電圖［R3自身QRS波群落在VP的心室空白期內，形成假性室性融合波，VP后100 ms發放心室備用脈沖（VB）；隨后R4起搏器將低限起搏頻率降低10～50次/min，期間無自身QRS波群出現，VP起搏心室；R5起搏器的低限頻率恢復至程控的低限頻率60次/min］

圖5 自身QRS波群落在心室起搏脈沖（VP）后心室空白期內致起搏器融合波排除的心電圖［A、B為連續記錄。A：R4自身QRS波群落在VP的心室空白期內，形成假性室性融合波，VP后100 ms發放心室備用脈沖（VB）；隨后起搏器將低限起搏頻率降低10～50次/min，進行融合波排除，此時連續出現頻率＞50次/min的自身心室事件，起搏器維持50次/min的低限頻率。B：R11出現50次/min的心室起搏，VP奪獲心室，融合波排除完成，起搏器將低限頻率恢復至程控值60次/min繼續工作］

圖6 自身QRS波群落在心室起搏脈沖（VP）后心室空白期內致起搏器融合波排除的心電圖[R3自身QRS波群落在VP的心室空白期內，形成假性室性融合波，100 ms后發放心室備用脈沖（VB），隨后起搏器將低限起搏頻率降低10～50次/min，進行融合波排除；R4 VP奪獲心室，起搏器將起搏頻率恢復至程控低限頻率60次/min；R5自身QRS波群落在VP的心室空白期內，形成假性室性融合波，100 ms后發放VB，隨后起搏器將起搏頻率提高10～70次/min，進行起搏閾值奪獲確認，此兩次VP均奪獲心室，融合波排除完成，起搏器隨后將起搏頻率恢復至程控頻率60次/min繼續工作]

圖7 自身QRS波群落在心室起搏脈沖（VP）后心室空白期內致起搏器融合波排除的心電圖[A-D為連續記錄。A：R6自身QRS波群落在VP的心室空白期內，形成假性室性融合波，100 ms后發放心室安全備用脈沖（VB）；隨后起搏器將低限起搏頻率降低10～50次/min，進行融合波排除，此時連續出現頻率＞50次/min的自身心室事件，起搏器維持50次/min的低限頻率。B：R11 50次/min心室起搏，自身QRS波群落在VP的心室空白期內，形成假性室性融合波，100 ms后發放VB，起搏器將起搏頻率恢復至60次/min，再次出現相同情況導致VB發放，起搏器將起搏頻率提升至70次/min，第1次心室起搏就出現VB發放。C、D：在5次心室事件之后啟動心室閾值測試，可見閾值測試建立心室奪獲及失奪獲模板過程，5次心室單脈沖（R21～R25）及5次心室雙脈沖（R26～R30）]

1.2.2 雙腔起搏器融合波排除的心電圖表現

1.2.2.1 僅出現1次VB發放的心電圖表現 延長AV間期及其后恢復正常AV間期的第1次VP均奪獲心室，起搏器確認此時的起搏電壓安全，并以此起搏電壓繼續工作（圖8）。

圖8 出現1次心室備用脈沖（VB）的心電圖表現[R3自身QRS波群落在心室起搏脈沖（VP）后的心室空白期內，100 ms后發放VB；R4 PAV間期延長65 ms，VP奪獲心室；R5 PAV間期恢復至程控值，VP奪獲心室。起搏器完成融合波排除運作，繼續以當前起搏電壓、程控AV間期繼續工作]

1.2.2.2 連續3個心動周期中出現兩次VB發放的心電圖表現AV間期后VP未奪獲心室，下一心動周期延長AV間期的VP奪獲心室，其后恢復正常AV間期的第1次VP未奪獲心室，起搏器會將后兩次的AV間期縮短，SAV/PAV分別為15/30 ms，并維持現有電壓，若兩次VP均奪獲心室，起搏器將維持現有起搏電壓繼續工作[3]。若兩次VP中有1次失奪獲，起搏器會啟動心室閾值測試（圖9至圖11）。

圖9 連續3個心動周期，出現兩次心室備用脈沖（VB）的心電圖表現[R2自身QRS波群落在心室起搏脈沖（VP）后的心室空白期內，100 ms后發放VB；隨后R3 PAV間期延長65 ms，VP奪獲心室；R4 PAV間期恢復至正常值，自身QRS波群落在VP后的心室空白期內，100 ms后發放VB；R5、R6 PAV間期縮短至30 ms，VP均奪獲心室。起搏器完成融合波排除運作，繼續以當前起搏電壓工作]

圖11 連續3個心動周期，出現兩次心室備用脈沖（VB）的心電圖表現[R3心室起搏脈沖（VP）失奪獲，100 ms后發放VB；R4的PAV間期延長100 ms，VP失奪獲，100 ms后發放VB；R5、R6的SAV間期恢復為程控值，R6的VP失奪獲，VB奪獲心室；R7、R8 SAV間期縮短為15 ms，VP均奪獲心室。起搏器完成融合波排除運作，繼續以當前起搏電壓工作]

延長AV間期的VP未奪獲心室，起搏器將AV間期恢復至程控值，并觀察前兩次VP是否奪獲心室。若兩次VP均奪獲心室，起搏器將維持現有起搏電壓繼續工作。若其中1次VP未奪獲心室，起搏器會將AV間期縮短兩次，SAV/PAV分別為15/30 ms，并維持現有電壓，若兩次VP均奪獲心室，起搏器將維持現有起搏電壓繼續工作。若兩次VP中有1次失奪獲，起搏器會啟動VCC。

2 討論

起搏器通過VP后形成的ER波和極化電位來判斷每一次VP是否奪獲心室[4]。ER波為起搏脈沖有效奪獲心室肌引起的極化波。極化電位是起搏器脈沖發放后電極頂端表面與周圍體液與組織之間形成的極化現象。雅培起搏器開啟自動奪獲功能（auto capture，AC）及百多力起搏器開啟VCC，起搏器會逐跳測VP后的ER波和極化電位，當起搏脈沖后ER波感知窗內無法感知ER波或極化電位較大干擾ER波感知時，起搏器會在VP后一定時間內發放VB，并啟動融合波排除，判斷此次VP是失奪獲或融合波。

圖10 連續3個心動周期，出現兩次心室備用脈沖（VB）的心電圖表現[R2自身QRS波群落在心室起搏脈沖（VP）后的心室空白期內，100 ms后發放VB；R3 PAV間期延長65 ms，自身QRS波落在VP后的心室空白期內，100 ms后發放VB；R4、R5 PAV間期恢復至正常值，VP均奪獲心室。起搏器完成融合波排除運作，繼續以當前起搏電壓、程控AV間期工作]

常見啟動心室融合波排除的原因有：（1）出現VP失奪獲，起搏器ER波感知系統判斷出脈沖未奪獲心室（圖1）；（2）VP奪獲心室，但ER波感知系統出現間歇性感知不良（圖2）；（3）自身心室事件落在VP后的心室空白期內，形成假性室性融合波等（圖3）。

圖2 間歇性心室起搏除極（ER）波感知不良致起搏器融合波排除的心電圖［R4心室起搏脈沖（VP）奪獲心室后100 ms仍發放心室備用脈沖（VB），說明起搏器存在ER波感知不良；隨后R5 AV間期延長100 ms，VP奪獲心室，起搏器感知到VP后ER波，確認起搏電壓安全，隨后起搏器恢復程控AV間期，按程控電壓繼續工作］

心室閾值自動檢測功能可有效保證心室起搏安全性，并延長起搏器使用壽命。融合波排除算法作為此功能的重要組成部分，使心電圖表現呈現復雜性和多樣性。心電工作者應了解此功能的運作特點，并在工作中仔細觀察，正確分析，避免誤診為起搏器功能不良。