端側吻合與端端吻合改善低位前切除術后排糞功能的安全性和有效性的Meta分析

侯森 趙世棟 劉凡 葉穎江

超過80%的直腸癌患者在低位前切除術后（low anterior resection，LAR）會出現不同程度的排糞功能障礙，主要表現為排糞失禁、排糞頻繁、排糞緊急、排空困難、排糞疼痛、排糞不規律、排糞不連續、夜間遺糞等癥狀，這些癥狀對患者的日常生活、心理、社交產生負面影響，被統稱為低位前切除綜合征［1-2］。已有研究表明，術中腸道重建方式會影響患者術后的排糞功能［3］。端側吻合（side to end anastomosis，SEA）又稱Baker吻合，是指按TME原則將直腸完全游離，在腫瘤下方2 cm或更遠處橫斷直腸，結腸遠端封閉后，將其側面與遠端直腸或肛管進行吻合。SEA操作簡單，且不受骨盆空間的限制，近年來SEA的臨床應用和研究逐漸增多［4-5］。然而，SEA相較于傳統的端端吻合（straight colorectal anastomosis，SCA），對于直腸癌低位前切除患者術后排糞功能是否具有明顯優勢，以及其手術的安全性如何，目前尚無定論。因此，本研究通過搜集國內外比較SEA和SCA進行重建的隨機對照試驗（randomized controlled trail，RCT）或臨床對照研究（controlled clinical trail，CCT），對其臨床應用的安全性和有效性進行Meta分析，為臨床提供可靠的循證醫學證據。

資料與方法

一、檢索策略

計算機檢索1997年10月至2021年1月中國知網、萬方、維普、PubMed、EMbase、Cochrane Library數據庫的國內外文獻資料，文獻語言僅限中英文。并追溯納入文獻以及相關綜述或Meta分析的參考文獻。英文檢索詞包括“rect*”“cancer/tumor/carcinoma/neoplasm”“side to end/end to side/Baker”“end to end/straight colorectal anastomosis”；中文檢索詞包括“直腸癌”“直腸腫瘤”“端側吻合”“端端/直接吻合”，以萬方數據庫為例，檢索式為：（題名或關鍵詞=“直腸癌”or題名或關鍵詞=“直腸腫瘤”）and（題名或關鍵詞=“端側吻合”or題名或關鍵詞=“直接吻合”or題名或關鍵詞=“端端吻合”）。

二、文獻納入與排除標準

納入標準：（1）人群：明確診斷為直腸癌并接受低位前切除手術；（2）干預措施：使用SEA進行腸道重建；（3）對照措施：使用SCA進行腸道重建；（4）結局指標：包含手術并發癥和/或術后排糞功能；（5）RCT或CCT，無論是否進行分配隱藏或采用盲法。

排除標準：（1）單個研究樣本量＜30例；（2）數據不完整或無法提取的研究；（3）會議摘要、綜述、病例報告和其他非對照研究的文獻資料；（4）文獻重復發表。對符合要求的文獻提取相關數據后采用Review Manager 5.4軟件進行Meta分析。

三、文獻質量評價

兩名研究者對納入文獻的質量進行獨立評價，并進行交叉核實。若有分歧，通過討論或由第三名研究者參與評價。首先通過閱讀標題及摘要刪除個案及無關文獻；再通過全文閱讀，參照納入標準和排除標準決定是否納入。回顧性研究采用組卡斯爾-渥太華（Newcastle?Ottawa scale，NOS）文獻質量評價量表［6］評估，前瞻性隨機對照研究采用Jadad改良量表［7］評估。

四、數據提取

兩名研究者對納入文獻進行全文閱讀后，按照預先設計的數據資料提取表提取相關數據。（1）一般資料：第一作者姓名、發表年限、文獻類型、樣本量、性別、年齡、腫瘤位置、分期、是否進行新輔助治療、吻合口位置等；（2）結局指標：手術時間、是否進行保護性造口、術后并發癥發生率、術后排糞功能。

五、數據分析

采用Review Manager 5.4軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比（odds ratio，OR）作為合并統計量，計量資料：對于同一指標，如采用相同測量工具得到的結果，則采用加權均數差（weighted mean difference，WMD）作為合并統計量；如采用不同測量工具得到的結果，則采用標準均數差（standarded mean difference，SMD）作為合并統計量。所有統計量均計算95%可信區間（confidence interval，CI）。各研究間的異質性采用χ2檢驗，同質性研究（P＞0.05，I2＜50%）采用固定效應模型進行Meta分析，異質性研究（P＜0.05，I2＞50%）則采用隨機效應模型進行Meta分析。通過倒漏斗圖評估發表偏倚。P＜0.05認為差異有統計學意義。

結 果

一、納入文獻及質量評價

按照檢索策略共獲得文獻225篇，經嚴格篩選最終納入 7 篇［8-14］，見圖 1。其中 5 篇［8-10，13-14］為RCT研究，2篇［11-12］為CCT研究。共計552例患者，其中SEA組268例，SCA組284例。NOS量表文獻質量評估顯示，2篇CCT評分均為7分，Jadad改良量表評估顯示，5篇前瞻性RCT為4分以上，均為中高質量文獻。納入文獻一般資料見表1。

表1 納入的7篇文獻基本資料及質量評估

圖1 文獻篩選流程圖

二、手術安全性分析

1.手術時間：共有3篇文獻［8，12-13］報道了手術時間的情況，各研究間具有同質性（P=0.54，I2=0%），合并統計量，采用固定效應模型。結果顯示SEA組和SCA組手術時間差異無統計學意義（OR=1.28，95%CI：-3.75～6.30；P=0.62），見圖2。

圖2 端側吻合（SEA）和端端吻合（SCA）手術時間的比較

2.保護性造口：共有 5篇文獻［8-10，13-14］報道了吻合口漏的情況，各研究間具有異質性（P=0.008，I2=80%），合并統計量，采用隨機效應模型。結果顯示SEA組保護性造口發生率較SCA組低，但差異無統計學意義（OR=3.52，95%CI：0.55～22.66；P=0.19），見圖3。逐一分析單個研究對合并效應量的影響，異質性主要來自Tsunoda等［14］的研究，去除該研究后，合并統計量后研究具有同質性（P=0.56，I2=0%），兩組間保護性造口率差異仍無統計學意義（OR=1.34，95%CI：0.63～2.84；P=0.44）。

圖3 端側吻合（SEA）和端端吻合（SCA）保護性造口發生率的比較

3.術后吻合口漏：共有6篇文獻［8-13］報道了吻合口漏的情況，各研究間具有同質性（P=0.18，I2=35%），合并統計量，采用固定效應模型。結果顯示SEA組吻合口漏發生率較SCA組低，但差異無統計學意義。（OR=0.50，95%CI：0.23～1.08；P=0.08），見圖4。

圖4 端側吻合（SEA）和端端吻合（SCA）吻合口漏發生率的比較

4.術后吻合口出血：共有4篇文獻［8，10-12］報道了吻合口出血的情況，各研究間具有同質性（P=0.63，I2=0%），合并統計量，采用固定效應模型。結果顯示SCA組和SEA組吻合口出血發生率差異無統計學意義。（OR=1.08，95%CI：0.26～4.44；P=0.92），見圖5。

圖5 端側吻合（SEA）和端端吻合（SCA）吻合口出血發生率的比較

5.術后盆腔膿腫：共有2篇文獻［11，13］報道了術后盆腔膿腫的情況，各研究間具有同質性（P=0.36，I2=0%），合并統計量，采用固定效應模型。結果顯示SEA組盆腔膿腫的發生率較SCA組明顯降低（OR=0.18，95%CI：0.05～0.66；P=0.01），見圖6。

圖6 端側吻合（SEA）和端端吻合（SCA）術后盆腔膿腫發生率的比較

6.其他并發癥：陳濤［11］和Brisinda等［13］的研究報道了切口感染、切口哆開和肺部感染的發生率；Brisinda等［13］和Rybakov等［10］的研究報道了尿潴留的發生率。合并統計量，均采用固定效應模型，上述并發癥的發生率與腸道重建方式無關，結果見表2。

表2 端側吻合（SEA）組與端端吻合（SCA）組手術相關并發癥的比較

三、改善術后排糞功能的有效性分析

各研究對于術后排糞功能隨訪的時間節點并不完全一致，術后6個月為多數研究共同的隨訪節點，提取術后6個月的排糞功能指標，并進行Meta分析。

1.使用止瀉藥：共有4項［10-12，14］研究報道了術后6個月患者使用止瀉藥的情況，各研究間具有同質性（P=0.16，I2=45%），合并統計量，采用固定效應模型。結果顯示SCA組和SEA組使用止瀉藥差異無統計學意義（OR=0.79，95%CI：0.34～1.82；P=0.58），見圖7。

圖7 端側吻合（SEA）和端端吻合（SCA）術后6個月使用止瀉藥的比較

2.夜間遺糞：共有2項［10-11］研究報道了術后6個月患者夜間遺糞的情況，各研究間具有同質性（P=0.87，I2=0%），合并統計量，采用固定效應模型。結果顯示SEA組夜間遺糞的發生率低于SCA組，差異具有統計學意義（OR=0.35，95%CI：0.14～0.85；P=0.02），見圖8。

圖8 端側吻合（SEA）和端端吻合（SCA）術后6個月夜間遺糞的比較

3.排糞急迫：共有 2 項研究［10，14］報道了術后6個月患者排糞急迫的情況，各研究間具有同質性（P=0.44，I2=0%），合并統計量，采用固定效應模型。結果顯示SCA組和SEA組排糞急迫的發生率差異無統計學意義（OR=0.41，95%CI：0.12～1.34；P=0.14），見表3。

4.使用會陰墊：共有 2 項［10，12］研究報道了術后6個月患者使用會陰墊的情況，各研究間具有同質性（P=0.51，I2=0%），合并統計量，采用固定效應模型。結果顯示兩組患者使用會陰墊的差異無統計 學 意 義 （OR=0.59， 95%CI： 0.24～1.48；P=0.26），見表3。

5.區分排氣排糞：共有 2 項研究［12，15］報道了術后6個月患者區分排氣排糞的情況，各研究間具有同質性（P=0.68，I2=0%），合并統計量，采用固定效應模型。結果顯示兩組患者區分排氣排糞的比例差異無統計學意義（OR=0.75，95%CI：0.27～2.12；P=0.59），見表3。

表3 端側吻合（SEA）組與端端吻合（SCA）組術后6個月排糞功能的比較

四、發表偏倚

以術后吻合口漏發生率為指標進行漏斗圖分析，漏斗圖內6個點大致分布在倒置的漏斗內，提示發表偏倚對結果的影響較小，見圖9。

圖9 端側吻合（SEA）和端端吻合（SCA）術后吻合口漏發生率漏斗圖

討 論

直腸癌術中常用的重建方式包括SCA、J型貯袋吻合（colonic J-pouch anastomosis，CJP）和SEA等。既往研究認為CJP是貯袋重建的“金標準”，它可以有效改善患者術后的排糞功能。但是后續研究發現高達30%接受CJP重建的患者會出現糞便排空問題［15］，同時CJP對操作空間的要求較高，難以應用于骨盆狹窄的患者［16］，因此腸道重建技術亟需改進。SEA最早由Baker［17］在1950年提出，用來克服結腸和直腸的管徑差異，它保留了CJP的貯袋結構，并且保證了吻合口部位充分的血運，理論上可以作為改善術后排糞功能的一個安全有效替代方法［18］。然而，Sailer等［19］通過動物實驗發現，SEA與SCA相比，并未體現出改善排糞功能的優勢。因此，SEA的臨床應用需要更多的循證醫學證據。

本文納入的7項臨床研究均來自于最近13年以內發表的中高質量文獻，結果顯示SEA術后盆腔膿腫的發生率以及術后6個月夜間遺糞的發生率均明顯低于SCA。SEA組吻合口漏的發生率低于SCA組，但組間差異無統計學意義。兩種重建方式的手術時間、保護性造口率、吻合口出血、切口感染、切口哆開、肺部感染的發生率差異均無統計學意義。患者術后6個月排糞急迫、使用會陰墊、使用止瀉藥的發生率以及區分排氣排糞的能力差異均無統計學意義。

雖然SEA增加了構建貯袋的步驟，但是手術總耗時相較于SCA并沒有增加。一方面是因為SEA的貯袋構建過程相對簡單，操作易于掌握［5］；另一方面是因為影響手術時間的因素較多，比如腸道粘連、是否游離脾曲、術中出血等，腸道重建方式可能并非手術時間的獨立影響因素。

吻合口漏是直腸癌術后最常見的并發癥之一，國外文獻報道其發生率約為11%［20-21］，國內報道其發生率為4.2%～7.1%［22］。本Meta分析顯示SEA組吻合口漏的發生率為5.7%，SCA組吻合口漏的發生率為11.1%，然而二者差異無統計學意義。SEA重建方式和CJP類似，其吻合口的血運優于SCA，這是其降低吻合口漏發生率的理論基礎［19］。有研究指出，出血量（＞70 mL）以及未進行保護性造口是直腸癌低位前切除術后發生吻合口漏的獨立危險因素。而在未進行保護性造口的患者中，吻合口漏的發生率與出血量（＞70 mL）和吻合口高度（＜5 cm）有關［22］。遺憾的是，由于納入的6項研究缺少出血量和吻合口高度的原始數據，無法進行亞組分析來排除混雜因素對于吻合口漏發生率的影響。此外，納入Meta分析的6項研究中，吻合口漏的發生率自2.5%～14.9%不等，可能是由于不同研究中心對于吻合口漏診斷標準不同。目前普遍使用的吻合口漏分級標準是Clavien-Dindo（CD）并發癥分級標準［23］和國際直腸癌研究組（international study group of rectal cancer，SREC）嚴重程度分級標準［24］。如果對影像學懷疑吻合口漏但沒有癥狀的亞臨床吻合口漏不加以診斷，則會導致吻合口漏的報道發病率比實際發病率更低［25］。

盆腔膿腫是直腸癌術后另一常見的并發癥，其發生率為12%［21］。直腸癌術后吻合口漏導致的盆腔炎或腹膜炎通常是一過性的，經引流等措施后大多可以很好控制。而盆腔膿腫不同于一般的吻合口漏，其不但表現頑固，遷延不愈，而且還可繼續發展形成盆腔至肛周皮膚的竇道等［26］。研究表明術后出現盆腔膿腫的患者總體生存率明顯低于其他患者［27］。因此降低盆腔膿腫的發生率不僅減輕了患者的痛苦，也有助于改善患者的遠期預后。在本研究中，SEA組盆腔膿腫發生率為4.3%，SCA組為19.4%，組間差異具有統計學意義。兩組并發癥的發生率與既往文獻報道差別較大，這可能是由于部分研究將盆腔膿腫歸入吻合口漏并發癥中，導致盆腔膿腫的報道較少。

直腸癌術后傷口感染的發生率為7%［21］。本Meta分析顯示SEA組和SCA組傷口感染的發生率分別是17.1%和23.9%。一項多中心研究發現直腸癌術后傷口感染與腫瘤分期以及腔鏡手術中轉開腹有關［28］。Brisinda等［13］的研究納入的患者均為T1～T2期，傷口感染率為26.0%，陳濤等［11］的研究納入T1～T3期的患者，傷口感染率為13.3%，二者均未報道中轉開腹率。樣本量小以及不同研究對于切口感染的定義尚不統一也可能是不同研究之間傷口感染率差異的原因。

本研究結果顯示，在術后6個月，SEA可降低患者夜間遺糞的發生率。排糞感知和排糞運動的機制非常復雜，目前尚未完全闡明。一項日本的前瞻性對照研究比較了分別行短貯袋（3 cm）和長貯袋（6 cm）SEA的患者的術后肛管直腸測壓結果，發現長貯袋組患者重建后的“新直腸”最大耐受容積明顯大于短貯袋組，但是兩組患者的排糞功能、失禁評分差異無統計學意義，這說明SEA對腸道蠕動的改變作用可能比增加“新直腸”容量對排糞功能的影響更大［23］。SEA或許可以改變患者腸蠕動的節律，因而減低了患者夜間遺糞的發生率。

本研究存在一定的局限性：（1）納入研究數量和患者總數較少；（2）納入文獻并非均為隨機對照研究；（3）回顧性研究本身的設計缺陷；（4）只納入了中英文文獻，可能存在語言偏倚；（5）僅有兩個結局指標納入5項以上的研究，其余結局指標納入文獻數少、樣本量小；（6）僅進行術后6個月排糞功能的比較，缺少術后早期以及遠期排糞功能評價；（7）結局指標較少：安全性指標缺少出血量、術中游離脾曲發生率、二次手術、遠期生存相關結局指標的比較；有效性指標缺少排氣失禁、排糞失禁、排糞次數、排糞聚集、排糞疼痛、排空障礙等常見排糞功能障礙的比較。

綜上所述，SEA是一種可以有效改善術后排糞功能的腸道重建方式，其手術安全性不劣于傳統的SCA。但是由于納入文獻數量較少、文獻質量不等、研究方法及評價方法等方面的差異，導致本研究結果可能存在一定的偏倚。因此，還需要更多前瞻性、大樣本、多種心及隨機對照研究來進一步驗證。