新生兒先天性支氣管膽管瘺并膽道閉鎖1例及文獻復習

孟二艷，夏磊， 尚紅磊，董慧芳，尚利宏，徐發林

(鄭州大學第三附屬醫院 a.新生兒科；b.放射科，河南 鄭州 450002)

先天性支氣管膽管瘺(congenital broncho-biliary fistula，CBBF)是呼吸系統(氣管或支氣管)和膽道之間的異常交通，屬于罕見的發育異常[1]，常伴有膽道發育異常，如膽道閉鎖。CBBF的主要臨床特征是反復咳嗽、膽汁性嘔吐、膽汁樣痰或氣管導管內有膽汁樣痰，如不及時診斷，病死率高。新生兒和成人均可發病，但新生兒期即確診國內僅報道2例。本文描述了1例出生后3 d即出現呼吸困難癥狀的CBBF合并膽道閉鎖患兒，對其臨床資料進行總結，并對CBBF的相關文獻進行復習，以期提高臨床醫生對此疾病的認識。

1 資料與方法

對2018年10月12日鄭州大學第三附屬醫院收治的1例CBBF合并膽道閉鎖的患兒的臨床資料進行回顧性分析。以“新生兒”“嬰兒”“先天性支氣管膽管瘺”“膽道閉鎖”“neonate”“infant”“congenital bronchobiliary fistula”“ biliary atresia”為關鍵詞，對中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫、維普中文科技期刊全文數據庫、PubMed、Embase及Web of Science數據庫自建庫至2021年4月30日收錄的文獻進行檢索。分析歸納該病的流行病學特征、臨床表現和診療要點。

2 結果

2.1 病例資料

2.1.1發病史 患兒，女，系第2胎第1產，胎齡40周，順產，無產鉗助產及胎頭吸引史，出生體質量3 350 g，新生兒評分為1 min 9分，5 min 10分，無羊水污染及發育畸形病史。母孕期胎動正常，父母非近親結婚。 患兒出生3 d因“呼吸困難“被收入當地醫院，考慮新生兒肺炎，給予吸氧及抗感染治療10 d，病情無好轉，因呼吸困難逐漸加重轉入鄭州大學第三附屬醫院。

2.1.2臨床檢查 入院后體格檢查：體溫36.6 ℃，血壓69/41 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，呼吸困難，呼吸急促(70次·min-1)，膚色發紺，雙肺聽診可聞及濕啰音，心率134次·min-1，律齊，心前區未聞及雜音，腹部平軟，無壓痛，無包塊，無肝脾腫大，余查體未見明顯異常。實驗室及影像學檢查：入院后第1天胸片提示新生兒肺炎，右上肺高密度影(圖1)；血常規及C反應蛋白正常，轉氨酶正常，直接膽紅素21.2 μmol·L-1(參考值0～6.8 μmol·L-1)，總膽紅素307.0 μmol·L-1(參考值3.4～17.1 μmol·L-1)，白蛋白33 g·L-1(35～55 g·L-1)。余化驗結果無異常。

2.1.3治療方法 入院后立即給予經鼻持續氣道正壓通氣氧療及抗感染治療4 d，呼吸困難無緩解；入院第5天，患兒呼吸困難及膚色發紺持續加重，遂給予氣管插管行機械通氣，氣管導管內涌出大量黃色稀薄痰液，顏色清亮，與胃管內引流出的膽汁外觀相近。給予吸痰處理后仍可見痰液引出，考慮氣管食管瘺，行上消化道造影未發現異常病變(圖2)，證實黃色痰液并非來源于食管或胃。同時，黃色痰液的膽紅素值回示：858.7 μmol·L-1。肝膽脾胰超聲示：膽囊內積氣。考慮支氣管膽管瘺可能，遂行CT氣道重建及仿真內窺鏡檢查，結果顯示，兩肺炎伴右肺上葉肺炎及右肺下葉肺炎實變，未見氣管及支氣管狹窄，于氣管隆突下見一管狀透亮影與肝門膽管相連，提示支氣管膽道瘺(圖3、4)。結合患兒病史，明確診斷為CBBF。入院第10天，在全麻下行支氣管瘺修補術，術中可見右肺固縮實變，斑片狀墨綠色膽汁黃染，胸腔無積液，一直徑約3 mm管道自隆突下方分出，向腹部走行，注射器刺入管腔內可抽吸出少量黃褐色膽汁及氣體，鼓肺后可見氣泡自針尖處冒出，確認為支氣管膽道瘺，上下雙重結扎瘺管并離斷。

2.1.4患兒恢復及預后 術后起初患兒恢復順利，但術后第3天出現黃疸和白陶土樣便。查肝功能：谷丙轉氨酶 63 U·L-1，直接膽紅素99.7 μmol·L-1，總膽紅素141.1 μmol·L-1。肝膽脾胰超聲提示：膽總管擴張，膽道下段梗阻待排，高度懷疑膽道閉鎖。遂行剖腹探查，術中膽道造影未顯示膽道系統與消化道系統相通(圖5)，相反，造影劑充滿肝內膽管系統。診斷：CBBF伴膽總管閉鎖。遂行Roux-en-Y膽囊-空腸吻合術。患兒術后第2天拔管撤機，肺炎控制。病理檢查結果顯示：可見軟骨、腺體及假復層纖毛柱狀上皮，間質伴少許炎癥細胞浸潤符合瘺管結構(圖6)。患兒進食良好，術后第17天出院。術后隨訪至2歲8個月，患兒無任何呼吸系統并發癥，生長發育追趕至正常幼兒，膽汁性肺炎痊愈，大便顏色正常，為黃色。

圖1 胸部X線

圖2 上消化道造影

2.2 文獻復習以“新生兒”“嬰兒”“先天性支氣管膽管瘺”“膽道閉鎖”為關鍵詞，檢索中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫、維普中文科技期刊全文數據庫自建庫至2021年4月30日收錄的文獻，共檢索到7篇，排除病例重復2篇，共納入5個病例，其中新生兒期確診2例。以“neonate”“infant”“congenital bronchobiliary fistula”“ biliary atresia”為關鍵詞檢索PubMed、Embase、Web of Science數據庫自建庫至2021年4月30日收錄的文獻，共檢索到46篇，排除重復病例1篇，共納入45個病例，其中新生兒期確診19例。 排除中英文文獻重復病例1篇，共收集到新生兒期確診CBBF 20例，加上本病例，目前新生兒期確診CBBF共21例。其中女15例(71.43%)，男6例(28.57%)；瘺管起源于氣管隆突9例(42.86%)，右主支氣管9例(42.86%)，左主支氣管3例(14.28%)；合并膽管發育不良8例，膽道閉鎖3例，右側先天性膈疝1例。臨床表現為呼吸困難17例，氣管插管后氣管內導管內膽汁性痰液14例，膽汁性嘔吐7例、反復咳嗽3例。死亡3例，存活18例且預后良好。見表1。

圖3 CT氣道重建(箭頭所示為氣管隆突下見1管狀透亮影)

圖4 CT仿真內窺鏡(箭頭所示為支氣管膽管瘺起源)

圖5 術中膽道造影

A箭頭所示為腺體，B箭頭所示為假復層纖毛柱狀上皮

表1 迄今報告的CBBF病例

3 討論

CBBF為肝管與氣管或支氣管的異常連接而引起疾病。臨床癥狀的出現時間和嚴重程度與瘺管直徑有關[22]，因此，臨床癥狀可以出現在新生兒到成年的任何時期，但大多數CBBF在新生兒和嬰兒時期被確診。CBBF的主要臨床特征為反復咳嗽、膽汁性嘔吐，呼吸困難、膽汁樣痰或氣管插管后膽汁樣痰，其中，膽汁樣痰是最典型體征。患者常伴有進行性加重呼吸困難、皮膚發紺、嚴重肺炎、呼吸窘迫綜合征，甚至呼吸暫停。CBBF常被誤診為食管氣管瘺、胃食管反流、吸入性肺炎或高位腸梗阻[1,13]。在此病例報告中，患者表現為持續性肺炎、呼吸困難和氣管插管后氣管導管內可見大量膽汁樣痰液，起初考慮食管氣管瘺，后經CT檢查確診為支氣管膽管瘺，與文獻報道一致[21]。有報道建議臨床醫生應將先天性呼吸系統發育畸形作為新生兒呼吸窘迫或持續性肺炎的潛在鑒別診斷[23]。

第1例CBBF于1952年由Neuhauser報道[24]。綜合所檢索病例，目前全球共報道49例[20-23,25-28]，確診時間從出生12 h到65歲不等，大多數情況下，癥狀出現的時間不到1 a[4]。CBBF在女性中的發病率高于男性[4]，這可能與該病本身發病率低、對疾病的認識不足、檢查設備的限制等有關，其中新生兒期確診20例。瘺管一般通過食管裂孔進入腹腔，所有瘺管均與肝內膽管相通，但有1例瘺管開口于膽總管[3,26]。

該病的發病機制尚不清楚。推測有兩種可能的胚胎學機制：(1)上消化道重復畸形；(2)異常支氣管芽和異常膽道之間的融合[22,29]。這些假設由對切除的瘺管進行組織學評估得出。大多數文獻報道在病理上可以看到軟骨、肉芽和假復層上皮成分[5]。本例患兒瘺管的組織病理學結果與文獻報道[26]一致，支持后一種假設。

CBBF患者常出現呼吸道癥狀，包括咳嗽、呼吸困難、發紫、膽汁痰、肺部感染以及對抗生素治療反應差[4]，然而，這些癥狀是非特異性的，且常合并膽道閉鎖、膈疝、食管閉鎖、氣管食管瘺，膽道畸形[10,16-17,30-31]。這些異常可通過支氣管鏡檢查、瘺管造影、膽道造影、CT、MRI和肝膽核成像來診斷[9,12,26,32]。膽道造影術可進行術前和術中的診斷[4,33]。支氣管鏡和CT是最常用的診斷方法[26]。支氣管鏡檢查可識別支氣管隆突的異常開口[22]，但對嚴重的呼吸衰竭患兒，特別是需呼吸機輔助通氣患兒具有危險性。CT可以顯示連接呼吸系統和膽道的異常管狀結構[2]。本例患兒因對支氣管檢查不耐受而選擇了CT氣道重建+仿真內窺鏡，清晰地顯示了瘺管的起源及走行。自2008年Chawla等[8]報道1例經CT重建診斷CBBF以來，因其方便、易行、無創等優點，胸部CT和三維重建也逐漸成為支氣管膽管瘺早期診斷方法，CT還可以為CBBF治療的手術計劃提供必要信息[32]。

自1990年首次提及肝膽脾超聲在CBBF中所見以來，目前共有3篇文獻報道肝膽脾超聲對該病的診斷價值[21,25,34]。本例肝膽脾超聲可見膽囊內積氣，為臨床診斷提供了重要線索。且超聲檢查具有可操作性、無創性和低費用特點，有望成為初步診斷CBBF的首選檢查方法。另外，痰液中檢測出膽紅素亦可明確診斷，當醫生懷疑患者為CBBF時，應常規進行此項檢查，本病例患兒痰液中膽紅素明顯升高，進一步證實CBBF診斷。目前CBBF尚無基因診斷相關研究，需進一步探索。

手術切除是治療CBBF的首選方案，大多數患者可以完全康復[26]。醫生在制定手術方案時，需要考慮患者是否存在膽道異常，如果存在，必須考慮膽道重建[1,31]。在本病例中，由于術前患兒排綠色大便，認為肝外膽道是正常的，所以未行膽道重建，僅分離瘺管，并上下雙重結扎瘺管，然后離斷，但術后患兒逐漸出現黃疸、白陶土樣便及膽總管擴張等膽道閉鎖癥狀。如果術前進行適當的附加檢查或術中行膽道造影，可避免上述情況發生。因此，不能單憑臨床經驗判斷而必需行術中膽道造影確定是否伴發膽道畸形。

綜上所述，CBBF是一種罕見的發育異常疾病，易被誤診或延誤診斷。因此，新生兒若出現反復咳嗽、膽汁性嘔吐或膽汁樣痰液，并逐漸出現嚴重呼吸困難需要輔助通氣時，需考慮是否為CBBF，同時需明確是否存在膽道異常。若能及時明確診斷，合理治療，多數患兒預后良好。