顯微手術夾閉與血管栓塞術在腦動脈瘤治療中的療效

石瑞成

內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院神經外科，內蒙古包頭014010

腦動脈瘤是發生于顱內動脈的血管性疾病，多為腦動脈內腔的局限性異常擴大造成動脈壁所致，其常見臨床表現為蛛網膜下腔出血，一旦病灶處發生破裂出血，則會導致患者頭痛加劇，且發生休克甚至病死[1-2]。有關腦動脈瘤的治療多以外科手術，但顯微手術夾閉與血管栓塞術是該病使用率最高的兩種術式，上述兩種手術方式均能在腦動脈瘤的治療中起到較好的臨床表現[3-4]。而從既往臨床經驗中可知，兩種術式雖在治療目標上一致，但在手術過程中所涉及的入路方式、穿刺方式以及動脈瘤切除方式存在明顯的區別，這使兩種術式在治療結局上存在顯著差異。為進一步對比兩種手術方案，將該院2018年3月—2020年4月收治的74例腦動脈瘤患者作為研究對象，對比兩種方案的差異和臨床應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院74例腦動脈瘤患者，應用計算機數字隨機排序的方式將患者分為A組和B組，每組37例。A組男21例，女16例；年齡28～76歲，平均（52.91±8.46）歲；根據Hunt-Hess分析Ⅰ級19例，Ⅱ級10例，Ⅲ級8例。B組男20例，女17例；年齡30～75歲，平均（53.04±8.39）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該次臨床研究符合赫爾辛基宣言，且已通過醫院倫理委員會審核并批準。

納入標準：經X線片、CT彩超等影像學檢查后發現，均滿足世界衛生組織（WHO）制定的腦動脈瘤診斷標準；對顯微手術夾閉與血管栓塞術均無手術禁忌；患者及家屬均已知曉該次研究內容并已簽署知情同意書。

排除標準：合并其他腦病者；合并肝腎等器官功能不足、嚴重心血管疾病、腫瘤疾病者；存在凝血功能異常者；存在嚴重精神疾病，無法已從醫護人員者；一般資料缺失者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前對兩組患者均開展血常規、尿常規、顱腦CT檢查以及藥物過敏檢查等常規檢測，并對患者開展藥物護理及術前常規護理，包括術前宣教及心里引導，術前8 h禁水禁食，以保證血糖血壓等指標維持在相對正常的水平。

1.2.2 血管栓塞術治療方式A組患者接受血管栓塞術治療，具體方式：術前對患者實施全身麻醉，采用血管減影造影的方式確認動脈瘤具體形狀及大小，根據患者血管內情況選擇合適的電解可脫式彈簧圈，在成像技術的引導下將微導管緩緩置入動脈瘤腔內約1/2～1/3處后，對動脈瘤進行栓塞。完成栓塞后壓迫穿刺點處進行止血，并完成加壓包扎。術后對患者采取常規高血容量、低分子肝素抗凝等治療。

1.2.3 顯微手術夾閉治療方式B組患者則接受顯微手術夾閉手術治療，治療具體方式：在對患者實施全身麻醉并進行造影檢出患者動脈瘤情況后3～4個釘頭架進行固定,采用經Yasargil翼點入路方式從動脈瘤經枕下正中位置入路，并在顯微鏡的引導下依次解剖下蛛網膜下池、下腔與神經，釋放腦髓液，并清除下腔內積血，在動脈瘤暴露后對其實施夾閉。

1.2.4 術后康復治療 在兩組患者完成治療后，開展完全一致術后康復治療，包括術后患者手術切口護理與生命體征檢測，一旦患者出現不良反應需及時開展相關應急治療。由營養師為患者搭配膳食，叮囑患者家屬多準備清淡的飲食，多以水果，蔬菜等富含維生素、纖維素的食物為主，少食用如動物內臟、肉類等膽固醇含量以及脂肪含量的食物。待患者可下床活動后指導其進行適當的體能訓練和認知訓練，以加快患者康復進程。

1.3 觀察指標

兩組患者在完成手術后對比臨床指標、治療有效率及并發癥發生率。臨床指標包括手術時間、術中出血量、視覺模擬評分法（VAS）評分及術后恢復時間4項，VAS評分總分為10分，得分越高，患者疼痛表現越明顯。治療有效率分為顯效、有效和無效3個標準，若患者經治療后頭痛消失，意識恢復，動脈瘤基本消失，神經功能恢復至正常水平為顯效；若患者治療后臨床癥狀明顯消退，動脈瘤體積縮減至原有大小50%以下，神經功能獲得顯著改善為有效；若患者臨床表現無改善甚至病情加重為無效，患者治療總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100.00%。并發癥統計患者發生腦出血、顱內感染、腦積水、血管痙攣4項。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床手術效果對比

A組患者手術時間、術中出血量、VAS評分均少于B組，A組術后恢復時間大于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1兩組患者臨床手術效果對比（±s）

表1兩組患者臨床手術效果對比（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）VAS（分）術后恢復時間（d）A組（n=37）B組（n=37）t值P值76.48±7.35 94.55±9.17 9.352 0.001 105.95±11.63 124.63±14.65 6.074 0.001 2.35±1.07 4.88±2.15 6.408 0.001 15.84±2.55 8.25±0.99 16.877 0.001

2.2 兩組患者治療有效率對比

A組患者中顯效15例，有效18例，無效4例；B組患者中顯效17例，有效15例，無效5例，組間對比差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。見表2。

表2兩組患者治療有效率對比[n(%)]

2.3 兩組患者并發癥發生率對比

完成治療后，A組患者中發生腦出血的患者有3例，顱內感染1例，腦積水1例，血管痙攣4例；B組患者中發生顱內感染的患者1例，血管痙攣1例，無腦出血和腦積水情況發生，組間差異有統計學意義 （χ2=5.232，P=0.022）。見表3。

表3兩組患者并發癥發生率對比[n(%)]

3 討論

近年來隨著社會發展加快，來自生活及工作方面的壓力導致許多人養成不良的生活作息與飲食習慣，誘發高血壓，則腦動脈瘤等嚴重心腦血管疾病的發病率逐年增加[5]。該病是因患者大腦內部動脈血管異常膨出而形成充盈著血液的腫塊，可分為先天性動脈瘤（主要由于先天性動脈管壁薄弱所致的動脈瘤，通常在成年后出現臨床表現）、感染性動脈瘤（因動脈內膜損傷至外界病原菌侵入或由血管內、血液自身感染引起的動脈瘤）、外傷性動脈瘤（因損傷致使管壁內膜、中膜及外膜結構破壞，管壁變薄而形成的動脈瘤）及動脈硬化性動脈瘤（多由心肌梗死、腦梗塞并發引起的動脈瘤）4種類型，以上動脈瘤均具有發病急，進展快，臨床表現嚴重等特點[6-10]。通常在腦動脈瘤未破裂的情況下，患者臨床癥狀表現較輕，多以側臉麻木、視力受阻、頭痛頻發為主，一旦腫塊破裂，極有可能造成患者蛛網膜下腔出血，不僅會對患者腦神經功能造成重大危害，甚至會引起患者休克甚至死亡[11-12]。腦動脈瘤為腦血管疾病，并非腫瘤疾病，因此在治療過程中需要與腫瘤疾病加以區分[13]。

腦動脈瘤的治療原則主要是防止瘤體破裂和出血，因此多采用外科開顱手術治療，目前常規治療方式以血管栓塞術與顯微手術夾閉兩種方案為主，血管栓塞術是早期治療腦血管疾病常見方式之一，該手術主要手段是將塞物通過電解可脫式彈簧圈準確置入到病變血管內，從而實現止血的目的[14-15]。顯微手術夾閉則是在顯微鏡的輔助下對出現腦動脈瘤的血管進行夾閉止血治療，能較好地暴露前循環動脈瘤及后循環動脈瘤，并可充分磨除蝶骨嵴，實現顱底Willis環的有效暴露。目前很多醫院將該治療手段的療效作為金標準，能夠實現對術中動脈瘤破裂狀況的控制，具有較好的顱內減壓效果，還可減輕腦組織術后水腫反應，防止術后出現腦積水、血管痙攣情況[16-17]。根據該次研究成果來看，采用顯微手術夾閉的B組患者臨床手術效果中手術時間（94.55±9.17）min、術中出血量（124.63±14.65）mL、VAS評分（4.88±2.15）分及術后恢復時間（8.25±0.99）d均優于血管栓塞術的A組 （76.48±7.35）min、（105.95±11.63）mL、（2.35±1.07）分、（15.84±2.55）d（P＜0.05），其中A組患者除術后恢復時間長于B組患者外，其余3項均優于A組患者；在并發癥發生率方面，B組（5.41%）明顯低于A組（24.32%）（P＜0.05）；兩組治療有效率相近（89.19%、86.49%）(P＞0.05)。將該次研究結果與楊世峰[18]成果比較，其研究中通過對兩種術式的手術情況、臨床療效和并發癥發生率的結果對比，該次研究結果與其所得出的成果較為一致[楊世鋒得出手術夾閉治療組手術時間、術中出血量、總有效率及并發癥發生率分別為（80.3±8.5）min、（117.6±14.5）mL、87.8%、24.4%；施血管內栓塞組手術時間、術中出血量、總有效率及并發癥 發 生 率 分 別 為 （95.2±9.2）min、 （122.5±14.3）mL、90.2%、7.3%]，均得出血管栓塞術在手術表現上優于顯微手術夾閉，但并發癥預防上稍弱于顯微手術夾閉。

通過分析該結果可知，該兩種治療方案雖然均對腦動脈瘤具有較好的治療效果，但都存在明顯缺陷，其中血管栓塞術雖在治療后幫助患者改善其疼痛癥狀，但在以下4種情況將彈簧圈突入動脈瘤則可能引起像動脈瘤閉塞、破裂、血管痙攣等并發癥：①患者腦動脈瘤過于龐大并已完全壓迫周遭神經及功能區；②患者已發生顱內出血；③患者動脈瘤影響至患者頸內動脈系統；④早期微導管突入難度較大，很可能對健康組織造成神經損傷，降低治療效果[19]。除上述因素以外，血管栓塞術存在術中不能清除顱內出血，而且若栓塞中動脈瘤一旦破裂便不易得到有效控制，該問題都會導致術后發生并發癥的概率增大[20]。顯微手術夾閉目前主要存在的問題在于手術時間過長，在手術過程中對患者創傷較大，導致術中出血較多，同時患者在麻醉效果消散后會出現明顯的疼痛，但相較于血管栓塞術確實得到顯著的優化，在顯微鏡的輔助下能讓醫護人員隨時關注病灶位置的具體情況，由此來減少失誤的概率，同時手術難度更低，對患者術后康復治療及預后均具有更好的表現[21-22]。

綜上所述，顯微手術夾閉與血管栓塞術對腦動脈瘤的治療效果差異不大，但顯微手術夾閉在并發癥的預防上表現更佳，患者可根據自己病情特征選擇最佳手術方式。