中晚期肝癌經肝動脈化療栓塞與微波消融聯合治療的臨床效果探討

吳正宇

靖江市人民醫院介入科，江蘇靖江214500

肝癌是臨床常見消化系統惡性腫瘤，文獻報道發病率與致死率在我國惡性腫瘤中分別居第4位和第2位。臨床治療肝癌以手術為主，多數患者就診時病情已至中晚期，失去了最佳治療時機[1]。隨著醫學技術的發展，經肝動脈化療栓塞術（TACE）在臨床上得到廣泛應用，是用于治療中晚期肝癌的主要手段。不過單純TACE治療遠期效果不佳[2]，因此，尋找有效的治療方案是目前臨床探討的重點。研究顯示，微波消融術用于早期肝癌中，其遠期效果可以與外科手術相媲美[3-4]。目前多用于小于5 cm腫瘤病灶滅活。隨著這兩項技術的不斷應用及臨床經驗積累，很多研究學者將兩種方案聯合，以期獲得更為滿意的效果。該文將靖江市人民醫院在2015年1月—2019年12月期間收治的74例中晚期肝癌的患者作為該次研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取靖江市人民醫院收治的74例中晚期肝癌的患者為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，其中男性51例，女性23例；年齡39~85歲，平均（62.64±8.29）歲。根據硬幣正反面將其隨機分為治療組（n=37）和對照組（n=37）。治療組：男性27例，女性10例；年齡39~85歲，平均（62.64±8.29）歲；單發病灶16例，多發病灶21例，平均病灶數（1.9±0.4）個，平均病灶最大徑（4.1±0.7）cm；中國肝癌分期（CNLC）II期28例，III期9例；肝功能分級（Child-Pugh）A級26例，B級11例。對照組：男性24例，女性13例；年齡39~84歲，平均（61.89±8.56）歲；單發病灶15例，多發病灶22例，平均病灶數 （1.8±0.6） 個， 平均病灶最大徑 （4.2±0.5）cm；CNLC 29例，8例；Child-Pugh A級25例，B級12例。兩組一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①經影像學檢查、血清學分子標記物檢測、部分患者結合肝穿刺活檢等臨床綜合檢查，確診原發性肝癌，CNLC II~III期，診斷符合《原發性肝癌診療規范》（2019年）相關標準；②單發或多發腫瘤，腫瘤最大徑≤5 cm，無肝外轉移；③Child-Pugh A-B級；④心腎功能基本正常，骨髓功能正常；⑤經醫院倫理委員會批準，患者知情同意該研究。

排除標準：①外科手術復發的患者；②因身體原因無法耐受介入手術的患者；③肝內彌漫性腫瘤病灶者；④肝功能分級C級患者；⑤伴有其他惡性腫瘤的患者；⑥膈下肝癌；⑦不愿參加該研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組單純TACE治療。患者術中行肝動脈造影，明確腫瘤供血動脈（靶血管）。微導管超選擇性至靶血管灌注化療并栓塞。具體方案：①雷替曲塞2 mg+碘化油乳劑栓塞，表柔比星30~50 mg+奧沙利鉑100~150 mg灌注，19例患者應用此方案；②表柔比星10 mg+碘化油乳劑栓塞，雷替曲塞2~4 mg+奧沙利鉑100~150 mg灌注，18例患者應用此方案。根據病灶大小調整碘化油用量。術后予以保肝、鎮痛及對癥等治療及處理，定期隨訪復查，觀察碘油沉積與病灶活性情況，必要者復行TACE治療。

1.2.2 治療組 該組患者TACE治療方案與對照組一致，其中20例應用方案①，17例應用方案②。在此基礎上，于TACE術后2~4周序貫微波消融治療。患者術前行CT增強掃描，觀察腫瘤位置、大小及與周圍血管臟器毗鄰關系。手術于CT平掃下進行，遵循盡量縮短穿刺距離、減少穿刺次數、避開重要臟器、血管和神經的原則，確定合適的進針路徑與穿刺點。局部麻醉后，CT引導下穿刺肝癌，適時修正到達目標位置。設定合適的微波參數，心電監護下實行消融，常用功率40~60 W，單個病灶消融時間5~10 min，消融范圍覆蓋腫瘤旁5～10 mm，多病灶者逐一消融。再次CT掃描，確定消融范圍完全覆蓋腫瘤后，退針并消融針道，以免針道出血及腫瘤針道種植轉移，術后定期復查。手術治療CT掃描圖見圖1。

圖1 治療組1例患者微波消融治療前后示意圖

1.3 觀察指標

記錄兩組治療效果，隨訪半年、一年，統計生存率及治療后血清甲胎蛋白水平平均下降率。

1.4 療效評定

根據世界衛生組織實體瘤測定標準評價療效，完全緩解(CR)：腫瘤病灶均全部消失；部分緩解(PR)：各個病灶最大直徑乘積之和減少幅度在50%以上；穩定(SD)：病灶增大的幅度沒有達到PD標準，同時縮小也沒有達到PR標準；進展(PD)：出現新的病灶，甚至增大。有效率（RR）=CR與PR患者占總數百分比[5]。

1.5 統計方法

應用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者有效率比較

治療組CR 10例、PR 19例，SD 6例，PD 2例，RR（78.38%）高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1兩組患者有效率比較[n(%)]

2.2 治療后兩組患者生存率比較

治療組半年生存率97.29%與對照組對比差異無統計學意義（P＞0.05）；一年生存率83.78%，高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2兩組患者生存率對比[n(%)]

2.3 兩組治療后血清甲胎蛋白水平下降率比較

治療組血清甲胎蛋白水平平均下降率75.76%優于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.886，P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組并發癥發生情況

治療后兩組都出現了不同程度的發熱、疼痛、惡心、嘔吐，轉氨酶升高、黃疸等癥狀，經保肝、退黃及對癥處理后均緩解，未出現其他嚴重并發癥。

3 討論

原發性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，最佳治療方案為根治性切除。該疾病早期癥狀不明顯，多數患者就診時病情已至中晚期，有的還合并肝硬化，手術切除率較低[6]。TACE具有靶向性強、療效評估實時、不良反應小、創傷小、康復快、可重復性強的技術優勢，適用于治療各種類型的不可切除肝癌，包括術后復發及肝內多發轉移[7-8]，是目前中晚期肝癌的首選治療方案。其作用機制為局部灌注化療藥物，并栓塞病灶血管，阻斷其血供，通過化療及栓塞的雙重作用消滅腫瘤，提高療效[9]。但TACE存在較高的不完全壞死率，多數病灶術后僅部分緩解，特別是大病灶易形成側支循環，導致復發，影響遠期療效。另外，部分患者肝癌缺乏血供，或多次TACE治療后其新生毛細血管生成功能下降，免疫功能降低等因素，導致碘油和化療藥物混合乳化物難以沉積在病灶內，進而對療效造成影響。相關研究顯示，TACE后有5%腫瘤細胞完全壞死，而殘存的癌細胞其增值能力更強，甚至在短期內患者會出現遠處轉移；多次TACE治療也會損壞患者肝功能，導致肝萎縮，進而加重患者病情，加之免疫力低下，使患者失去進一步治療機會。

微波消融是臨床治療肝癌的常用技術，是繼外科手術、TACE后的第三大治療方案，主要利用熱效應消滅癌細胞。技術特點：升溫快，熱效率高，消融效果好，腫瘤原位滅活率高，治療時間短，易于耐受[10]。相關研究顯示，腫瘤內溫度在54~60℃時，癌細胞就會發生凝固型壞死。微波天線能直接將能量導入病灶組織中，使癌細胞在發生凝固型壞死的同時腫瘤血管也發生透壁性壞死，從而使腫瘤病灶原位滅活，達到治療目的[11]。不過，微波消融對影像學依賴大，對于不能顯影的病灶以及沒有合適穿刺路徑的病灶不宜使用。另外，此法可能造成病灶鄰近組織損傷，術中需根據病灶實際情況準確定位消融針位置并把握合適消融時間，對醫師技術要求較高。

該研究以TACE聯合微波消融治療中晚期肝癌，病例排除了毗鄰膈肌、膽囊、胃腸道、心、肺等重要臟器、治療難度高且風險大的肝癌。聯合治療結果顯示，治療組總有效率為78.38%，一年生存率為83.78%，高于對照組（P＜0.05），治療組AFP平均下降率為75.76%，優于對照組（P＜0.05），這與張慧賢等[12]研究中聯合治療其總有效率為78.60%，半年及一年生成率為97.10%、82.9%，其AFP平均下降率為76.80%的結果一致。

綜上所述，對中晚期肝癌患者經肝動脈化療栓塞與微波消融聯合治療的療效顯著，提高生存率，且安全性好，不增加毒副作用，優于單純經肝動脈化療栓塞。