抗栓治療在高齡穩定性冠心病合并非瓣膜性心房顫動的療效和預后分析

劉富湘，謝宗明

廣東省陽春市人民醫院心內科，廣東陽春529600

我國老齡化現象成為當今突出問題，而冠心病合并心房顫動高齡患者也顯著升高，對高齡人群的生活質量造成巨大影響。一般情況下，房顫患者的血流動力學都產生改變，極易形成血栓，因而抗栓治療成為冠心病合并心房顫動重要治療方式[1]。美國胸科醫師學會認為，對于穩定性冠心病合并心房顫動疾病的治療，推薦使用華法林作為該病的抗凝藥物[2]。我國有關專家認為，對于冠心病合并心房顫動疾病，采取華法林治療的國際標準化比值(INR)定值為2.0～3.03[3]。相關研究顯示，華法林抗栓能夠顯著降低因房顫所致的腦栓塞危險性，特別是高齡房顫者，給予華法林積極的抗栓治療，可幫助高齡患者降低血栓栓塞事件的發生率，改善高齡房顫患者的預后，提高其生活質量[4]。基于此，該研究方便選取2017年5月—2018年5月該院收治的122例高齡穩定性冠心病合并非瓣膜性心房顫動患者為研究對象，分析應用華法林抗栓治療的療效及預后效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對象為方便選取該院收治的122例高齡穩定性冠心病合并非瓣膜性心房顫動患者，利用隨機數表法劃分成參照組與觀察組，各61例。參照組男32例，女29例；年齡62～81歲，平均（74.58±4.26）歲；病程1.5～11年，平均（8.22±2.44）年；30例為陣發性房顫，21例為持續性房顫，10例為永久性房顫。觀察組男33例，女28例；年齡61～80歲，平均（74.66±4.33）歲；病程1～12年，平均（8.23±2.56）年；31例為陣發性房顫，20例為持續性房顫，10例為永久性房顫。該研究已經取得醫院醫學倫理委員會同意開展。所有患者均了解該次研究并簽訂同意書。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：根據患者疾病情況、動態心電圖確診為穩定性冠心病非瓣膜性心房顫動；患者實施負荷試驗，可見患者ST段降低幅度超過2 mm，或患者存在冠狀動脈（1個及以上）狹窄程度＞50%，或行PCI手術6個月以上。

排除標準：既往有阿司匹林、華法林服用史，或者對這兩種藥物有過敏史者；預期生存期≤2年者；6個月前合并腦卒中或腦出血或消化道出血等發病史者；風濕性心臟病者；嚴重肝腎疾病者；血液系統疾病者；長期服用抗凝藥物者；風濕性心臟瓣膜疾病者；既往有過人工瓣膜置換術者；顱內出血者。

1.2 方法

參照組患者實施阿司匹林 （國藥準字H20073563）進行抗栓治療，在用藥前檢查患者的血常規、國際標準化比值（INR）、部分活化凝血酶原時間(APTT)等指標，100 mg/次，1次/d，用藥后如果無特殊情況發生無需再次進行常規檢測。連續用藥治療7 d為1個療程，連續治療2個療程。觀察組給予華法林(國藥準字H31020993，規格：2.5 mg)進行抗栓治療，初始劑量為1.25 mg/d，用藥治療3 d后，對患者的INR進行檢測，如果INR＜1.4，可增加患者藥物劑量為0.5～1.0 mg/d，直到患者的INR保持在0.8～1.2。治療7 d為1個療程，連續治療2個療程。

1.3 觀察指標

所有患者均實施2年的隨訪觀察，分別觀察患者治療后主要終點情況（循環栓塞、缺血性腦卒中）、次要終點情況（死亡聯合終點、非致命性心肌梗死）；分析服用藥物后的安全性，包括輕度出血、嚴重出血與致命性出血，其中輕度出血為患者的皮膚瘀點及體表存在瘀血、出血、咯血等；嚴重出血為全血輸注量＞2 U，或者血紅蛋白下降＞20 g/L；致命性出血是指患者發生顱內出血，患者機體中的血紅蛋白降低量超過50 g/L，或患者需要輸注全血，輸注的量＞4 U。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組治療后主要終點、次要終點情況對比

治療后，觀察組患者的體循環栓塞發生率為1.64%、缺血性腦卒中發生率為3.13%，參照組的體循環栓塞發生率為13.11%、缺血性腦卒中發生率為16.39%，觀察組顯著低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的死亡聯合終點發生率（1.64%）、非致命性心肌梗死發生率（1.64%）與參照組的死亡聯合終點發生率（4.92%）、非致命性心肌梗死發生率（3.13%）對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1兩組治療后主要終點、次要終點情況對比[n(%)]

2.2 兩組治療后安全性終點對比

觀察組的總出血發生率（6.56%）、輕度出血發生率（3.13%）顯著低于參照組的總出血發生率（21.13%）、輕度出血發生率（14.75%），差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的嚴重出血事發生率（3.13%）、致命性出血發生率（0.00%）與參照組的嚴重出血事發生率（4.92%）、致命性出血發生率（1.64%）對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2兩組治療后安全性終點對比[n(%)]

3 討論

高齡心血管疾病患者房顫發生率相較于同齡患者的高，房顫患者極易出現血栓栓塞、腦卒中等嚴重并發癥。因此，采取有效的抗栓治療幫助高齡房顫患者恢復心率，較低血栓栓塞、腦卒中發生極為重要[5]。目前，臨床認為對于穩定性冠心病合并非瓣膜性心房顫動的抗栓治療應當針對凝血系統及血小板系統進行干預，抗栓治療應當能夠降低抗凝治療患者發生房顫時，凝血、血小板激活標志物的水平異常升高[6]。房顫容易引起腦卒中疾病，而同時高齡、缺血性腦卒中史、短暫性腦缺血發作史、糖尿病等都是房顫者發生腦卒中的獨立危險因素[7]。目前，最常用到評估房顫是否出現腦卒中風險的工具主要為CHADS2評分系統，且這個評估工具評估發現，高齡（≥75歲）、高血壓、心力衰竭、高血糖各有1分，短暫性腦缺血發作史、腦卒中史各評分2分（0分表示低危、1分表示中危、≥2分表示高 危）。當CHADS2評分越高表示房顫患者出現缺血性卒中的風險越高。有關房顫專家建議，如果沒有禁忌證者且CHADS2評分≥2分的房顫患者，應當對其進行長期抗凝治療；而如果患者的CHADS2評分是1分，建議采取抗凝治療，也可以采取華法林治療；如果CHADS2評分為0分則 一般不用采取抗凝治療[8]。根據我國目前的房顫抗凝治療率低的現象，應當盡快為處于高危狀態的房顫患者實施抗凝治療，且我國推薦采取CHADS2評分方案來決定患者的抗凝治療方案，且大多數學者認為，對于房顫，應當選擇華法林治療而不是阿司匹林[9]。

華法林是一種香豆素類口服抗凝藥，其能夠對人體肝臟進行干預來合成維生素依賴性凝血因子，從而達到抗栓作用，發揮抗凝作用[10]。相關研究證實，未采取華法林抗栓，患者的腦卒中發生率4.86%顯著高于采取華法林抗栓的1.5%[11]。由此可見，華法林用于抗栓治療，能幫助房顫患者調節其凝血系統、纖溶系統，防止血栓形成，降低血栓栓塞事件發生。值得注意的是，華法林雖然用于房顫抗栓治療中獲得不錯療效，但其在高齡患者中有較高的出血風險，另還有考慮到患者飲食習慣、用藥依從性等對藥物的抗栓影響，最重要的是必須要監測較患者的INR，根據INR大小隨時調整華法林的抗栓強度[12]。劉瓊[13]研究顯示，華法林治療高齡房顫患者時，當HAS-BLED出血風險評分系統的分值超過3分表示會有出血風險存在。有關心房顫動抗栓研究認為INR處于1.5～2.7強度的華法林劑量為宜，能較低血栓事件與腦卒中發生，同時未見出血風險增加[14]。《心房顫動藥物治療指南》（2008年）指出對年齡＞70歲運用華法林治療時，要控制好INR在1.6～2.6。基于多項研究，該研究控制INR范圍在1.4～2.6。

董雪華等[15]研究顯示，對老年穩定性冠心病并發非瓣膜性心房顫動患者采取不同強度的華法林抗栓治療，研究組的總出血事件發生率顯著比對照組低 （P＜0.05）。呂雄勝等[16]研究發現，華法林治療老年非瓣膜病合并房顫患者，治療組的出血事件和血栓栓塞事件發生率均低于參照組 （P＜0.05）。觀察組的總出血發生率（6.56%）、輕度出血發生率（3.13%）顯著低于參照組的總出血發生率（21.13%）、輕度出血發生率（14.75%）（P＜0.05）；觀察組的嚴重出血事發生率（3.13%）、致命性出血發生率 （0.00%）與參照組的嚴重出血事發生率（4.92%）、致命性出血發生率（1.64%）相近（P＞0.05）。可見華法林治療穩定性冠心病合并非瓣膜性心房顫動具有較佳的抗栓治療效果，能夠很好地預防心腦血管事件發生，降低出血事件發生。這可能是因為華法林能夠避免血小板粘附于在受損傷的血管壁上，對血液中的腺苷脫氫酶、磷酸二酯酶等進行有效抑制，增加了血小板內的環磷酸腺苷含量；同時也會對人體中的TXA2生成進行抑制，增加前列腺素的合成與活性。同時華法林不會引起太多的嚴重出血、致命性出血發生，適當藥物劑量也可降低輕度出血事件發生。研究顯示，對人體血液的磷脂酸(PA)、溶血磷脂酸(LPA)等含量進行測量，能夠更好地了解抗血栓藥物的療效，有效進行血栓預警，減少患者血栓事件發生[17]。張秀琴[18]研究顯示，華法林治療老年心房顫動合并穩定性冠心病患者，觀察組患者的死亡(1.54%)、短暫性腦缺血發作(7.69%)、缺血性卒中(1.54%)、心肌梗死(7.69%)、血運再次重建(6.15%)等概率均明顯低于對照組(12.70%、22.22%、14.29%、30.16%、28.57%)（P＜0.05）。而該研究觀察組患者的體循環栓塞發生率為1.64%、缺血性腦卒中發生率為3.13%，低于參照組的體循環栓塞發生率為13.11%、缺血性腦卒中發生率為16.39%（P＜0.05）。可見采取華法林能夠有效降低凝血酶誘導的血小板聚集反應，血小板聚集作用得到有效抑制，血栓、缺血性腦卒中的發生得以降低，有效改善患者的心房顫動癥狀。但該研究觀察組的死亡聯合終點發生率（1.64%）、非致命性心肌梗死發生率（1.64%）與參照組的死亡聯合終點發生率（4.92%）、非致命性心肌梗死發生率（3.13%）相近（P＞0.05），這與相關結果存在一定差異，可能是因為樣本量較小，需要加大樣本量做進一步研究。

綜上所述,華法林治療高齡穩定性冠心病合并非瓣膜性心房顫動的抗栓作用顯著，能降低患者的血栓栓塞事件發生，且不會導致過多的嚴重出血事件發生，安全性高，能促使患者盡快康復，療效佳，值得在臨床上推廣使用。