國際輔助技術服務的政策架構、核心內容和發展研究

楊思創，湯修齊，邱服冰，李安巧，陳琳，王舒云

1.深圳大學體育部體育與健康科學研究中心，廣東深圳市 518060；2.中國ICF 研究院，山東濰坊市 261000；3.武漢理工大學體育部體育科學研究所，湖北武漢市 430070；4.廣西大學機械工程學院，廣西南寧市 530004；5.廣西醫科大學衛生與健康政策研究中心，廣西南寧市 530021

世界衛生組織(World Health Organization,WHO)《世界殘疾報告》指出，全球超過15%的人口具有不同程度殘疾[1]，需要輔助技術支持；預計到2030 年，全世界將有20 多億人需要至少一種輔助產品[2]。盡管對輔助產品的需求日益增長，但由于輔具成本較高，國家缺乏專業人員及資金支持，只有大約1/10 的人能夠獲得輔具服務。當代輔助技術的提供面臨著諸多挑戰，不論是高收入國家還是低收入國家，很少有國家針對輔助技術專門制定政策法規或戰略規劃，多數國家選擇通過私營部門進行輔具提供；輔助產品往往不包括在保健和福利計劃中，導致輔具需求者自付費用較高，家庭負擔較重，人們可能只能選擇捐贈或慈善服務中不合適的輔助產品，無法真正滿足需求。輔助技術服務至今未納入初級、二級、三級醫療保健體系，增加了輔具使用者及其護理人員的負擔，提高了國家衛生和福利支出。另外，健康服務專業人員短缺，分布不均，專業人員不具備滿足不同人群多樣化需求的康復勝任力和專業能力。

聯合國2030 年可持續發展目標三指出[3]：要確保健康的生活方式，促進各年齡段人群的福祉。WHO的愿景是世界各地的每個人都有權享有可達到的最高健康標準。輔助產品和服務的提供能確保殘疾人、老年人和慢性病患者過上健康和有尊嚴的生活，并融入社會，是實現聯合國可持續發展目標和WHO 愿景的重要途徑。本研究基于WHO 健康服務體系的架構，系統分析國際輔助技術服務的政策架構、內容、發展現狀與趨勢。

1 國際輔助技術政策發展架構與內容分析

1.1 國際輔助技術服務政策架構

聯合國頒布《殘疾人權利公約》，其宗旨是促進、保護和確保所有殘疾人充分和平等地享有一切人權和基本自由[4]。健康權的保障是其重要內容，輔助技術服務是該公約強調的針對殘疾的重要服務領域。2011年，WHO 和世界銀行共同發布《世界殘疾報告》，首次分析了全球輔助技術政策與發展狀況；2013年發布《2014—2021 年全球殘疾問題行動計劃：增進所有殘疾人的健康》[5]，將輔助技術服務納入康復服務范疇；2014 年頒布《全球輔助技術合作(GATE)》。聯合國發布的2030 年可持續發展目標之目標三：“要確保健康的生活方式，促進各年齡段人群的福祉”，強調全民健康覆蓋[3]。2017 年，WHO 發布《康復2030：呼吁采取行動》，并且頒布了《健康服務體系中的康復》和《健康服務體系中的康復：行動指南》等政策文件[6-8]。2018 年，在第71 屆世界衛生大會上，WHO 通過了WHA 71.8 號決議《改善獲得輔助技術的機會》，這是WHO 首次通過有關輔助技術的決議，反映出各國對輔助技術領域的重視。

根據聯合國和WHO 相關文件，形成了基于《殘疾人權利公約》的國際輔助技術和服務的政策架構，見表1。

表1 國際輔助技術服務政策架構和主要內容

續表

聯合國和WHO 發布的有關輔助技術的政策文件，形成了完整的政策架構體系。

1.2 國際輔具技術政策要旨

WHO 將輔助技術定義為一個統稱，包含提供輔助器具和服務相關的組織以及知識和技能的運用，其中輔助器具的主要目標是維持或改善個人的功能活動和獨立性；使用和獲得輔助技術是一項基本人權。盡管輔助對當今全球人類的健康和福祉至關重要，但它仍然處于主流衛生和發展議程之外；隨著人口老齡化和非傳染性疾病流行率增加，殘疾人口隨之增加，輔助技術需求迅速增長。WHA 71.8 號決議認可輔助技術是基本健康服務和全民健康覆蓋必不可少的組成部分，敦促會員國制定、實施和改善政策規劃，增進獲得輔助技術的機會，履行聯合國《殘疾人權利公約》和可持續發展目標關于健康權利保障和實現全民健康覆蓋的相關承諾和目標。針對其他可持續發展目標，如獲得教育的公共服務和就業機會，輔助技術服務提供了整合和包容的條件，是一個關鍵的促成因素[3,9]。因此，迫切需要各成員國政府履行對《殘疾人權利公約》的承諾，結合本國實際制定本國輔助技術服務的相關法規和政策。

1.2.1獲取優質輔助技術是實現全民健康覆蓋的重要舉措

聯合國2030可持續發展目標三全民健康覆蓋，要求為所有人群提供包括輔助技術在內的健康相關服務[3]。WHO《健康服務體系中的康復》將輔助技術服務納入康復服務范疇，倡導提升輔助技術服務的覆蓋率，尤其是在初級衛生保健層面，以保證所有對輔助技術有需求的人群獲得有效、可及、可支付且有質量的輔助產品和服務[6]。

WHO 2020 年發布的《政策簡報：獲取輔助技術》[10]，分析了目前全球在獲取優質輔助技術服務存在的挑戰，表明盡管輔助技術對10多億殘疾人的健康和福祉至關重要，但全球90%的輔助技術需求未被滿足。報告倡導將輔助技術服務納入全民醫療體系中，讓每個人都受到經濟保護。

使用者在獲取所需輔助技術服務的過程中仍然面臨著多重阻礙：高成本是一個關鍵障礙，為獲得輔助技術需要高額費用，極有可能造成災難性醫療支出，因此將輔助技術納入全民醫療覆蓋是保護用戶免受醫療成本上漲和經濟困難影響的關鍵機制。使用者在獲得輔助技術服務后，輔助產品棄用率高達75%，主要原因是產品的供應和使用不符合要求，包括產品不合格、供應和使用不合適。因此應開展定制化輔助技術服務，完善質量標準，加強輔助技術產品的創新和研發，強化培訓服務和產品后期維護等，以提高輔助技術服務的質量和可及性[10]。

1.2.2建立以人為中心的輔助技術生態系統

WHO《政策簡報：獲取輔助技術》在分析了輔助技術面臨的主要挑戰后，明確提出輔助技術是基礎健康服務的一部分，提出在全民醫療覆蓋或國家衛生和福利方案范圍內改善獲得輔助技術服務的行動建議[10]。要建立以人為中心的輔助技術生態系統，通過制定國家輔助技術政策，建立高效的人力資源系統，確保并培養足夠的專業人員提供和維護輔助技術產品。借鑒WHO《重點輔助產品清單》并結合國家需要和背景，制定可支付的優質輔助產品清單和安全標準，以保障使用者和護理人員能夠獲得最適當的輔助產品。全面加強康復數據的收集，完善信息管理系統，確保準確估計對康復服務的需求，從而更好建立中長期政策和戰略。建立有效的融資和投資機制以及檢測評價系統，促進輔助技術產品的研究、創新和開發，對輔助技術服務進行有效的領導和治理，提高獲取優質輔助技術機會[10-11]。將輔助技術納入公共衛生系統，對實現聯合國可持續發展目標中有關全民健康覆蓋、包容和公平的目標有著重要作用。

1.2.3輔助技術產品與服務的5P模式

WHO 全球輔助技術合作倡議提出在輔助技術產品與服務領域建立以人為中心的5P模式[12]，即發展輔助技術產品與服務，重點放在五個相互關聯的領域(5P)：個 人(people)、政 策(policy)、產 品(products)、供應(provision)和人員(personnel)。①政策：把輔助技術作為一個整體的健康產品和全民醫療保險的組成部分，并制定國家重點輔助產品清單，確定有效的融資機制并建立生產、采購和銷售質輔助產品的標準和監管機制，以促進區域和國際研究與創新合作，加強數據和信息的收集以估計需求和監測輔助技術的提供。②產品：制定輔助產品的制造和采購標準以及技術規范，在提高本地制造能力情況下，加強全球和區域采購機制并實施貸款或退稅制度，減少或取消采購輔助技術產品的關稅和稅收，以提高獲取高質量優惠輔助技術產品的機會。③人員：加強社區員工和專業輔助技術人員的培訓，以擴大輔助技術技術人員隊伍。④提供：擴大輔助技術服務提供范圍和地域覆蓋，加強輔助技術轉診網絡和機制，確保提供足夠的輔助技術產品以保證輔助技術服務的提供覆蓋初級衛生保健層面；建立服務評估、設備安裝、用戶培訓和跟進，以及設備維修和維護的管理機構，以確保用戶的反饋能夠得到有效處理。5P輔助技術模式的形成增進了獲得和使用優質輔助技術機會，對推動實現聯合國可持續發展目標關于全民健康覆蓋的目標有著重要作用。

2 基于WHO 健康服務體系理論的國際輔助技術服務政策內容分析

聯合國和WHO 針對輔助技術服務的需求頒布了多份重要文件，對發展輔助技術服務提出了一系列政策建議。依據WHO 健康服務體系的理論架構和《健康服務體系中的康復》，康復服務是健康服務的重要組成部分，輔助產品及服務是現代康復服務的組成部分[6,13]。基于WHO 健康服務體系的構成要素理論，發展國際輔助技術技術及服務，應從六大關鍵要素入手，即領導力與治理能力、籌資、健康人力資源、服務提供、醫藥技術和健康信息系統[7]。從健康服務體系的六大構成要素角度出發，系統構建現代輔助技術的服務體系見表2。

表2 國際輔助技術及服務內容與健康服務體系結合的理論架構

根據WHO 健康服務體系構成的六大要素，發展輔助技術服務的核心政策內容如下。

2.1 輔助產品與輔助技術領域的領導力與治理能力

根據WHO《健康服務體系中的康復》政策建議，明確輔助技術是現代康復服務的重要組成部分，輔助技術服務的重點人群是殘疾人、老年人和非傳染性疾病患者。獲得輔助技術是一項基本人權，是《殘疾人權利公約》所有締約國的義務，也是充分和公平實現可持續發展目標的先決條件。將輔助技術納入全民健康覆蓋是保護最有輔助技術需求群體的關鍵。承認輔助技術屬于基本健康產品和服務，是全民健康覆蓋必不可少的組成部分。

根據WHO《健康服務體系中的康復》以及WHA 71.8 號決議《改善獲得輔助技術的機會》，倡導政府各個部門加強協同合作，制定康復和輔助技術相關法律政策、戰略規劃、管理與監督機制以及問責制度。

2.2 為發展輔助產品與輔助技術服務的籌資政策

WHA 71.8 號決議《改善獲得輔助技術的機會》倡導，促進使用輔助技術是對更具參與性社會的一項投資。將輔助技術納入全民健康覆蓋，增加和集中對輔助技術的相關投資；建立有效的融資機制，充分解決未滿足的需求，并保護輔助技術用戶免受經濟困難影響。

決議要求成員國加大財政資源對康復的分配力度，保證健康保險覆蓋康復服務，減少個人的自付費用，保護輔助技術使用者免受經濟困難影響，提升輔助技術服務的可及性和服務質量。

在輔助產品領域，決議強調實施貸款或部分退款制度，包括對輔助器具進行系統的翻新和再利用。減少并在可能的情況下取消對國際和當地生產和采購的輔助器具征收的關稅和其他稅費。

2.3 輔助產品與輔助技術領域的人力資源政策

確保各級衛生系統和社會服務機構都有足夠、訓練有素的人力資源提供和維護輔助產品。

在康復領域，建立輔助技術專業人員的學歷教育和繼續教育培訓、學歷認證以及職業認證等制度，推廣運用WHO 康復勝任力相關的理論與方法，提升輔助技術專業教育的質量和水平。

提升康復從業人員在輔助技術領域跨學科跨專業的工作勝任力，針對有復雜康復需求患者提供跨學科和不同領域的康復服務。

2.4 輔助產品與輔助技術服務提供政策

輔助技術屬于基本健康產品和服務，是全民健康覆蓋必不可少的組成部分。在全民健康覆蓋范圍內，特別是在初級衛生保健層面，提供輔助技術服務，以改善服務對象的健康狀況、防止繼發性健康問題、減少與照護者和長期護理有關的成本，從而降低衛生系統的成本。在三級、二級和初級衛生系統中提供輔助技術服務，將輔助技術服務擴大到保健機構和社區，確保各級衛生系統能夠提供足夠輔助技術服務；加大投資力度，提供高質量且價格優惠的輔助技術服務和產品。擴大提供輔助技術服務的范圍和地域覆蓋面，特別是在初級衛生保健層面，使每個人都能受益，且在距離社區更近的地方就可以獲得服務。要發展和加強輔助技術轉介網絡和機制。

輔助技術服務要有評估和裝配、用戶培訓和隨訪，以及維修和保養等步驟，并及時獲得用戶反饋。

2.5 輔助產品與輔助技術領域的醫藥技術政策

WHO 倡導為輔助技術需求者提供康復藥品和技術，尤其是輔助產品，支持殘疾醫療和康復技術的研究，在醫院為有復雜需求的患者設置專門康復單元。

要求各國結合本國情況，參考WHO《重點輔助器具清單》制定國家重點輔助器具清單。創新研發輔助技術產品，建立標準和監管機制，確保生產、采購和提供高質量輔助器具，同時提供可負擔的解決方案。

2.6 輔助產品與輔助技術領域的健康信息系統與輔助技術監測

WHO 倡導加強衛生健康信息系統中康復相關數據的收集，包括人口功能狀態數據、康復有效性程度、輔助技術服務和護理需求數據，以及康復政策和項目的有關研究等，以確保準確統計康復服務的需求，并制定相應的輔助技術發展戰略和政策。

在輔助技術領域，加強數據收集和信息管理系統，以確保準確估計人口需要和需求，同時監測輔助技術的供應。建立反應迅速的監測和評價系統，確保提供適當滿足人口需要的高質量、可負擔的產品和服務。

3 國際與國內輔助技術現狀分析

3.1 輔助技術服務發展現狀

世界各國和地區的輔助技術服務發展不盡相同，高收入國家與中、低收入國家的輔助技術服務政策，輔助技術產品發展以及輔助技術服務狀況都有較大差異。

3.1.1國際輔助技術服務政策和服務體系分析

從全球來看，很少有國家針對輔助技術建立完整的法律法規及政策，國家內部缺少有效的協調機制，無法整合輔助技術服務資源，導致殘疾人從國家公共衛生部門獲取輔助技術支持的機會較少，低收入國家尤為明顯[1-2,9]。高收入國家的輔助技術服務建設現狀相對較好，輔助技術服務的政策架構相對完善，在國家層面有相對統一的輔助技術服務政策和戰略方針，地方政府也設有不同的輔助技術援助政策和項目[1,14]，但仍有部分輔助產品未包含在國家保健和福利計劃中，如加拿大部分輔助設備未納入衛生法下的保險服務中或全民保健范圍內[15]。以非洲聯盟為例，在輔助技術服務的政策架構和標準上，非洲聯盟會員國現行的國家政策和戰略沒有對“殘疾”或“殘疾人”進行明確定義，現行的政策也未完全覆蓋殘疾醫療康復服務領域，無法直接解決殘疾問題或對殘疾人提供足夠的常規及專業的輔助技術服務支持[16]。盡管一些非洲國家有獨立的機構和地方政府提供輔助技術的相關服務和產品，但這些服務通常側重于特定區域或特定的殘疾或損傷，并且輔助技術服務的提供沒有明確的政策和標準，缺少宏觀殘疾服務政策以溝通和協調各個地方政府的輔助技術服務，缺乏殘疾人相關領域的預算和人力資源供應[17-18]。

3.1.2國際輔助技術產品發展

輔助技術行業極為專業化，輔助技術產品和服務的供應有限，大部分輔助技術服務和產品只在高收入國家提供，中低收入國家由于資金、物流和稅務問題，僅有少數需求者能夠得到有限的輔助技術產品或服務[19-20]。基于已有的國家數據，本研究參考WHO 對東地中海國家的輔助產品提供情況的統計數據，對7個高收入國家(德國、意大利、挪威、荷蘭、英國、加拿大、澳大利亞)和地中海東部地區17 個中低收入國家的輔助技術產品提供進行對比，輔助產品種類包含移動輔具、視覺輔具、聽力輔具、環境和個人護理、認知輔具和溝通輔具[9]。見表3。7 個高收入國家均提供全部六類輔助器具和服務[14-15,21-22]，滿足WHO《重點輔助器具清單》的建議。地中海東部地區17 個受調查國家中，約50%將移動輔助服務或產品納入國家醫療器具清單，約38%提供視覺輔助產品和服務支持，約32%提供聽力輔助產品和服務支持，約31%提供環境和個人護理相關的輔助技術服務，約23.5%提供溝通輔助相關的輔助技術服務，認知輔助產品僅有14%的國家提供相應服務[9]。中低收入國家能夠提供的輔助技術產品的種類和范圍十分有限。

表3 高收入國家與中低收入國家輔助器具覆蓋率(%)

3.1.3國際輔助技術服務狀況

WHO 相關文件提到，由于輔助技術服務成本較高、國家缺乏資金投入、缺少專業人員，不發達和中低收入國家只有5%～15%的需求者能夠享有輔助技術服務[23]。非洲僅有10%～25%的殘疾人獲得所需要的輔助技術產品[24]。馬拉維、納米比亞和津巴布韋的殘疾人僅分別有17%、18%和26%能獲得所需要的輔助技術服務[25]。

以加拿大為例。加拿大殘疾人約380 萬，其中約95%獲得一種或以上輔助技術服務或產品支持。加拿大殘疾人僅27%自稱輔助需求未能得到滿足，而在中低收入國家中，報告未獲得所需輔助技術的比例為60%～70%[21]。

3.2 我國輔具技術服務發展現狀

我國屬于中低收入國家，殘疾人事業起步較晚。根據我國第二次全國殘疾人抽樣調查結果，我國殘疾流行率為6.34%，其中重度殘疾占29.62%，按人口計算我國現有殘疾人數量巨大，約8500 萬[26-27]，他們有時或總是需要輔助技術支持才可以進行與自理、行動或交流有關的日常活動，我國輔助技術服務的需求巨大。但“十二五”期間，我國輔助器具的適配率不到1/6，遠不能滿足需求。“十三五”期間，我國殘疾事業有了長足發展，殘疾人的扶貧和各種保障措施相繼實施，期間，1473.8 萬重度殘疾人得到護理補貼，殘疾人基本康復服務覆蓋率達80%，輔助器具適配率達80%[27]。

目前，我國殘聯系統的輔助器具服務機構超過3000個，輔助器具提供網站已與多個國家聯網，輔具提供基本覆蓋WHO 優先輔具清單的各個類型[28]；國內輔具企業數量少、規模小，以加工中低端產品為主，中高輔具仍主要依賴進口[29]。

4 國際輔助技術發展趨勢

4.1 國際輔助技術發展趨勢

聯合國提出可持續發展目標三：“確保健康的生活方式，促進各年齡段人群的福祉”，將實現全民健康覆蓋納入聯合國2030 可持續發展議程中[8,30]。為達成全民健康覆蓋的目標，聯合國《康復2030：行動呼吁》強調輔助技術和產品、系統化服務等對實現安全康復的重要性[30]。全世界殘疾人口中僅有少數人能獲得所需的輔助技術服務，隨著世界人口的增加，有輔助技術服務需求的人口也將隨之增長[1-2]，提高輔助技術產品和服務的可及性，縮小未滿足需求，是未來幾年輔助技術服務的發展目標和趨勢。

在提高獲得輔助技術機會的過程中，各國家政府面臨著諸多難題，如缺乏對輔助技術的認識導致高需要低需求；優質輔助技術的生產和采購能力有限，影響輔助技術的供應；缺乏有力的政策引導和支持[10]。對此，WHO 提出與輔助技術五個相互關聯的重要領域(5P)：人、政策、產品、服務提供、從業人員，以五大領域為基礎構建政策架構，對各國改善獲取輔助技術的機會有重要意義[2,10]。

4.2 輔助技術產品和服務研究熱點領域

世界各國都在努力為殘疾人提供更加先進的輔助技術產品和服務，為殘疾人創造更加獨立、更積極和更健康的生活環境。隨著全球殘疾人口的增加和全世界經濟技術的不斷發展，殘疾人對更先進輔助技術服務的需求與日俱增，世界各國在殘疾人康復和輔助技術服務領域投入了更多關注。

4.2.1全球輔助技術信息網絡

完善的全球輔助技術服務信息網絡能幫助有需求的患者更高效獲得輔助技術服務解決方案，為殘疾人提供高質量和可靠的輔助技術服務和產品，對高質量輔助技術產品和服務的可及性起到重要作用[31]。以WHO 為核心，將全世界現有可用的輔助技術產品和服務信息統一匯集，建立信息網站，能夠改善各國獲取輔助技術服務的機會，提升輔助技術服務質量[32]。

6 個基于歐盟的輔助技術服務機構于2005 創建EASTIN 系統(Global Assistive Technology Information Network)，以更好整合各個機構的輔助技術信息和資源，如今該信息系統已包含超過6 萬種輔助產品的文件證據，并為無數有需求者提供輔助技術服務方案。EASTIN 系統的建立和發展提高了全球輔助技術服務的信息覆蓋率，為有需求的人員提供準確可靠的信息，有效促進輔助技術服務的發展[31]。

4.2.2虛擬現實技術

虛擬現實技術是一種融合眾多學科的新興實用科技，囊括人機交互技術、計算機科學、計算機圖形學、多媒體技術等多個領域。虛擬現實技術通過計算機的運算模擬真實的世界，為用戶創造一個沉浸式的虛擬環境，給用戶一種身臨其境的體驗[33]。將虛擬現實技術作為輔助技術服務應用到康復醫學領域，是世界各國康復醫療發展的熱點之一，可以給康復醫學帶來新的突破。

虛擬現實技術借助計算機的運算為康復受訓者提供可高度定制化的康復訓練方案，可以根據實際情況重復訓練，可以很大程度解決醫療康復資源和輔助技術專業人士缺乏的情況[33]。將虛擬現實技術與輔助技術結合，使用者在家中就能夠獲得專業的輔助技術服務支持。

4.2.3可穿戴智能輔助技術

可穿戴技術是指可直接穿戴在使用者身上的設備的科學技術，它融合多個學科領域，包括計算機信息處理、生物信息、智能信息處理等。近些年可穿戴技術取得長足發展，如智能手環、智能眼鏡、外骨骼等都進入市場中，被廣泛應用于多個領域，如教育、安全、健康醫療等。

將外骨骼機器人與輔助技術服務相結合，備受世界各國關注。在患者進行輔助康復訓練和日常活動時，佩戴的穿戴設備會把活動過程的關鍵生理數據上傳至信息整合平臺，并將信息分享給相關醫療人員、家人和照護者[34]，根據這些關鍵生理信息數據，專業人員和機構可以實時改善患者的康復計劃或日常活動，真正做到長效化、社區化和家庭化輔助技術服務支持[35]。

5 結論

國際社會有關輔助技術的發展政策是以聯合國《殘疾人權利公約》為核心，并以聯合國和WHO 發表的輔助技術服務相關政策文件為基礎形成，其主旨在于發展輔助技術服務，為殘疾人、老年人和其他功能障礙者提供及時、適當和可負擔的輔助技術服務，改善他們的健康，提升生活質量和福祉。要將輔助技術納入全民健康覆蓋，并通過初級衛生保健加強服務提供，以實現聯合國可持續發展目標三“全民健康覆蓋”的目標，實現輔助技術服務全覆蓋。發展輔助技術，要將輔助技術納入康復服務的范疇，在WHO 健康服務體系的六大構成要素架構下，完善輔助技術服務的治理；通過多種機制為輔助技術服務進行籌資；培訓康復人才從事輔助技術工作；改善輔助技術的服務提供，提升服務質量；將輔助技術納入基本醫藥技術；建立適應輔助技術發展的健康信息系統并對輔助技術服務提供監測。在世界不同地區，由于經濟和社會發展水平的差異，輔助技術產品和服務的發展水平存在很大差異，在獲得輔助技術服務時遇到很大挑戰。需要制定相關的政策、規劃，并進行技術和服務創新。未來輔助技術發展將圍繞輔助技術的5P 模式進行產品和服務提供領域的改革和技術創新，提升輔助技術服務的覆蓋率、有效性、可及性和可負擔性，在全民健康覆蓋架構下，將輔助技術服務融入健康服務體系，實現全民輔助技術服務全覆蓋，提升輔助技術服務的質量和輔助技術消費者的福祉。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。