經顱直流電刺激調節迷走神經興奮性對腦卒中后吞咽障礙的效果

陳佳君，吳登寵，邵湘芝，蒲新宇，毛燕舞，陳炳

溫州市中醫院，浙江溫州市 325000

吞咽障礙是指不能安全有效地把食物從口腔輸送到胃內[1]，腦卒中后吞咽障礙的發生率達27%～64%[2]，吞咽障礙患者易出現誤吸、脫水、肺部感染、營養不良或焦慮、抑郁等情感障礙，甚至危及生命[3-4]。經顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)對吞咽功能障礙有效[5-6]，但刺激部位多集中在初級運動或感覺皮質[7]。本研究觀察tDCS 調節迷走神經興奮性對腦卒中后吞咽功能障礙的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月至2021 年2 月溫州市中醫院康復科住院患者28例。

納入標準：①首次發病，磁共振可見明確病灶，無明顯腦水腫，有典型吞咽障礙臨床表現，如舌肌無力、咽反射減弱或消失、咽喉部力量控制缺失、語調或聲音改變、噎嗆或咳嗽等；②病程≥3 個月，無明顯認知障礙；③四肢肌力≥4級。

排除標準：①體內有植入式電子裝置(如心臟起搏器)或顱內有金屬植入物；②存在嚴重內科疾病、生命體征不穩定；③癲癇；④近期使用過鎮靜劑；⑤局部皮膚病變。

隨機數字表法將患者分為對照組和tDCS 組，各14例。兩組性別、年齡、病變性質、病程等無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經溫州市中醫院倫理委員會批準(No.WTCM-KT-2020043)，試驗前均已獲得患者或法定代理人書面知情同意，試驗過程中受試者可隨時退出。

1.2 方法

采用IS200 智能電刺激儀(四川智能電子實業有限公司)，直流電刺激模式，電極陽極置于左側乳突區，陰極置于對側肩部；電極下放一片浸滿飽和鹽水的棉布墊，彈力繃帶固定。tDCS 組予1 mA 電流強度刺激20 min；對照組刺激30 s 后停止電流，靜臥20 min。每周5 d，共4周。

刺激后，所有患者接受吞咽功能訓練。口咽和面部感覺刺激(冰刺激等) 15 min，隨后行運動訓練30 min，包括舌壓抗阻反饋訓練、舌肌主被動運動訓練、Masako 訓練法、Shaker 訓練法、氣道保護手法訓練(聲門上吞咽法、超聲門上吞咽法、門德爾松手法)。

1.3 療效判定

1.3.1改良曼恩吞咽能力評估量表(modified Mann Assessment of Swallowing Ability,MMASA)[8]

量表包括意識、合作度、呼吸、表達性言語障礙、聽理解力、構音障礙、唾液、舌肌運動、舌肌力量、咽反射、咳嗽反射、軟腭，共12 項，滿分100分。評分越低，提示吞咽障礙越重。

1.3.2澳大利亞治療結局量表(Australian Therapy Outcome Measures,AusTOMs)吞咽功能評分[9]

量表包括各種吞咽機制和/或成人和兒童喂養方面的結構和/或功能紊亂，根據吞咽受損程度評0～5 分，評分越低，吞咽受損程度越重。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據處理。計量資料以()表示。MMASA 評分服從正態分布，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；AusTOMs 吞咽功能評分不服從正態分布，組內比較采用Wilcoxon 檢驗，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。顯著性水平α=0.05。

2 結果

所有患者均完成試驗，治療期間及之后2 周內未觀察到與試驗相關的嚴重不良事件。

治療前，兩組各項評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組MMASA 評分和AusTOMs 吞咽功能評分均有改善(P＜0.05)，tDCS 組優于對照組(P＜0.05)。見表2、表3。

表2 兩組治療前后MMASA評分比較

表3 兩組治療前后AusTOMs吞咽功能評分比較

3 討論

吞咽運動是一個非常復雜、緊密協調的過程，大腦皮質、腦干、多對腦神經包括迷走神經等在吞咽過程中發揮極其重要的作用[10-11]。

迷走神經控制軟腭肌、咽肌、杓狀軟骨肌、食管上括約肌等咽喉部肌肉運動，以及舌根、會厭區的感覺，迷走神經功能障礙會對吞咽功能產生極大影響，多數肌肉麻痹、控制力下降，感覺降低，導致喉麻痹、食物潴留甚至誤吸[12]。另外，由于迷走神經具有調節神經遞質的能力，在改善腦血流量、神經水腫、炎癥，降低谷氨酸興奮毒性和加強神經營養過程中也可能發揮重要作用[13]。

tDCS 對卒中后吞咽功能障礙有較好療效[5-6]。目前對tDCS 電極位置等還未有統一認識[14]：健側半球tDCS[15]、雙側半球陽極tDCS 配合常規吞咽訓練[16-17]、小腦tDCS 配合外周經皮電刺激[18]均可改善卒中后吞咽功能。對迷走神經行經顱磁刺激能促進吞咽功能恢復[19]。本研究嘗試對腦卒中患者行迷走神經tDCS。

迷走神經從頸靜脈孔穿出顱外，體表解剖標志為乳突區，在此區域刺激能募集到更多的神經結構[19-20]。刺激右側迷走神經可能影響心臟功能[21]，故選擇左側乳突區為刺激靶點。

tDCS 是一種安全的大腦刺激技術，但仍存在一些潛在的不良反應，如局部輕度刺痛、暫時性發紅、局部瘙癢、頭痛、惡心等[22-23]，這些不良反應多是短暫的，絕大多數受試者可以耐受，尚未發現因嚴重不良事件導致病例脫落情況[23-25]。本研究中所有患者均完成試驗，其中2 例出現刺激部位皮膚短暫瘙癢，均可耐受，可繼續治療。未發現與試驗相關的嚴重不良反應。

本研究顯示，在吞咽功能訓練的基礎上增加迷走神經tDCS更有利于腦卒中患者吞咽功能障礙的恢復。

本研究樣本量較少，選用的MMASA 和Aus-TOMs吞咽功能評分存在一定主觀性，刺激方案單一，刺激部位除迷走神經外，舌咽神經也經頸靜脈孔出顱。需要在今后研究中采用更嚴謹、精確的設計進行相關試驗。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。