2型糖尿病病人估算腎小球濾過率與糖尿病視網膜病變的相關性研究

陶俊，周漫，李艷

糖尿病是一種以血糖升高為特點的代謝性疾病，其發病率高、并發癥多且預后差，是僅次于腫瘤、心血管疾病的全球第三位危及人類身體健康的慢性非傳染性疾病。糖尿病的全球患病率從1980年的4.7%上升到2014年的8.5%，95%的成人糖尿病病人為2型糖尿病（T2DM）。隨著我國人民生活水平的提高和人口老齡化的進程，我國2型糖尿病的發病率在不斷增加，其增長速度已位居世界首位。長期的高血糖狀態會引起多種慢性并發癥的出現。糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病病人最常見的微血管病變，其在2型糖尿病中的發病率約為23%。并且，在大于15年病程的病人中其發病率高達75%-95%，其嚴重影響了病人的生活質量。估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）是指估算單位時間內兩側腎生成的超濾液量，可用于早期腎功能損傷的評估，指導腎臟相關疾病的診斷、治療及預后判斷。研究表明，2型糖尿病病人糖尿病腎病的患病率與CKD-EPI方程計算的eGFR的下降具有相關性。腎小球與視網膜血管在解剖學上具有相似的生理特征，兩者的病變導致的糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）和DR均為糖尿病常見的微血管并發癥，兩者發生病變的機制相類似。本研究用于探討eGFR與DR的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入2018年10月至2019年4月武漢大學人民醫院收治的2型糖尿病病人204例。2型糖尿病診斷參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年）》。DR診斷和分級依據2003年國際糖尿病視網膜病變分級標準。直接檢眼鏡或眼底熒光血管造影由同一位眼科醫師完成，將204例2型DM病人分成糖尿病無視網膜病變（NDR）組88例，其中男53例，女35例，年齡（52.45±11.49）歲；DR組116例，其中男73例，女43例，年齡（54.19±9.87）歲。排除標準：患有嚴重的肝功能不全者，透析病人，感染性疾病病人，自身免疫性疾病病人及惡性腫瘤病人等。兩組研究對象的性別分布差異（

χ

=0.155，

P

=0.694）和年齡分布差異（

t=

-1.16，

P

=0.248）均差異無統計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 儀器與試劑

清晨抽取病人禁食8～12 h后的肘靜脈血3 mL，于分離膠采血管中3 500 r/min離心5 min后分離血清，檢測血清糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、堿性磷酸酶（ALP）、尿素（urea）、血清肌酐（Scr）、尿酸（UA）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。

使用SiemensADVIA2400全自動生化分析儀檢測上述指標，操作方法嚴格按照標準操作文件指導進行。估算腎小球濾過率（eGFR）由CKD-EPI公式計算得出。實驗室檢測的全部指標每天均行室內質控，且全部指標結果均在控。

2 結果

2.1 兩組間各生化指標檢測結果比較

與NDR組比較，DR組HbA1c、urea、Scr、UA、SBP水平顯著升高，ALB、eGFR水平顯著降低，均差異有統計學意義（

P

＜0.05）。見表1。

表1 2型糖尿病204例臨床資料比較

2.2 eGFR與DR危險因素的相關性分析

Spearman相關性分析顯示，eGFR與年齡、HbA1c、SBP呈顯著的負相關（

P

＜0.05）。

2.3 logistic回歸模型分析篩查DR的獨立危險因素

以有無視網膜病變作為因變量，單因素logistic回歸分析發現eGFR、HbA1c、ALB、urea、Scr、UA、SBP為DR的 危 險 因 素（

P

＜0.05）。納 入eGFR、HbA1c、ALB、urea、Scr、UA、SBP為自變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示eGFR、HbA1c、ALB、urea、UA是DR發生的危險因素（

P

＜0.05）。見表2。

表2 影響糖尿病視網膜病變的多因素logistic回歸分析

3 討論

糖尿病是一種以高血糖狀態為特點的慢性非傳染性疾病，與遺傳、機體的免疫狀態、飲食習慣等多種因素有關，由于該病發病原因復雜、并發癥多發并且需要終生治療，導致其嚴重影響了病人的生活狀態。長時間的高血糖和胰島素抵抗狀態會導致2型糖尿病病人微血管病變的發生，微血管病變中糖尿病視網膜病（diabetic retinopathy，DR）和糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）最為常見，它們都是2型糖尿病病人常見的嚴重的慢性并發癥。DR也是常見的致盲性眼部疾病之一，其嚴重影響了人們的生活質量。按照病變的嚴重程度DR可分為以微血管瘤、出血點、滲出為主要特點的非增殖性糖尿病視網膜病變，和以伴有視網膜和玻璃體新生血管形成為特征的增殖性糖尿病視網膜病變，異常增生的視網膜血管是導致DR病人眼盲的主要原因，其嚴重影響了病人的身心健康。

腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）是指單位時間內兩腎生成濾液的量，是臨床上用于評估腎臟功能的重要指標。GFR很難被直接測定，臨床上常用CKD-EPI公式來估算腎小球濾過率，根據估算腎小球濾過率（eGFR）來評價腎臟的功能狀態。

eGFR的降低與2型糖尿病病人視網膜病變的發生具有相關性，其具有生理解剖學的理論支持。腎小球和視網膜血管在生理學上具有相似的解剖特征，血管滲透壓升高是糖尿病病人發生視網膜和腎臟病變的共同發病機制。血糖升高是DR和DN發生的初始因素，繼而引起多元醇途徑通量的增加和晚期糖基化終產物（AGE）的形成，進而導致線粒體自由基的過度產生。氧自由基的產生會導致氧化應激的發生，由此導致血管壁的完整性遭到破壞，增加了血管通透性和造成管腔閉塞及缺血，從而造成視網膜和腎小球血管的損傷。有研究表明，2型糖尿病病人DR的患病與eGFR降低及終末期腎病的發生具有相關性，揭示了DR的患病導致了終末期腎病、心血管事件和死亡率的風險增加。有研究顯示在2型糖尿病中伴有DR的病人其患糖尿病腎病的風險增加3～4倍，這也說明了DR與糖尿病腎病的發生有關。本研究通過臨床資料證明了2型糖尿病病人eGFR的降低與糖尿病視網膜病變的患病的相關。

綜上所述，糖尿病視網膜病變病人eGFR水平降低，且其是糖尿病視網膜病變的危險因素。檢測eGFR水平對糖尿病視網膜病變的預防、診斷、治療及預后判斷具有重要意義。