宮頸癌鼻轉移1例報告并文獻復習

王成雙，宋梅，鄒鵬程，王華杰，王志美

宮頸癌在中國女性腫瘤發病中處于第二位，僅次于乳腺癌。雖然隨著診療技術的進步及醫療水平的提高，宮頸癌病人5年生存率顯著提高，但是發生遠處轉移的病人預后較差，朱紅榮等報道，宮頸癌遠處轉移率為4.1%，遠處轉移少見且多為血性轉移。鑒于宮頸癌鼻轉移極其少見，臨床醫生可能忽視，本研究將臨床中遇到的一例宮頸癌鼻轉移病人報告如下。

1 病例報告

病人女，37歲，因“陰道不規則出血1月”于2018年3月22日在青島市中心醫院入院，既往體健。婦科檢查：外陰（-），陰道暢，黏膜光滑，彈性可，穹窿淺在，宮頸粗大，直徑約5 cm，觸血（+），子宮前位，正常大小，雙側附件區未觸及明顯包塊。左側宮旁組織增厚，彈性差，達盆壁，右側宮旁組織增厚，彈性欠佳，未達盆壁，肛診：直腸進指7 cm，黏膜光滑，指套無血染。入院當日婦科彩超示：子宮平位，大小形態正常，肌層回聲分布均勻，內膜居中，厚約0.8 cm，宮頸前后徑約為5.0 cm，回聲欠均，后唇見低回聲區，大小約5.0 cm×4.0 cm，邊界欠清，內見稍豐富血流信號。雙側附件區未見明顯異常回聲。次日盆腔CT檢查示：宮頸占位，雙側附件區飽滿，請結合臨床。2018年3月27日行宮頸活檢示：（宮頸）鱗狀細胞癌，脈管內查見癌栓。免疫組化結果：CD34（血管+），D2-40（脈管+）。診斷：宮頸鱗癌ⅢB期結節型。2018年3月29日給予紫杉醇酯質體240 mg（第一天）+注射用奈達鉑140 mg（第二天）靜脈化療一療程，后予以6MV-X線體外放療，VMAT，盆腔PTV＞95%，5次/周，180 cGy/野/次，3 240 cGy/18f，三維后裝腔內放射治療一次，DT600cGy，治療過程中，病人出現腸穿孔，考慮腫瘤侵犯腸管。2018年5月30日出現鼻前庭腫塊，逐漸增大。2018年7月9日行鼻部腫物活檢病理示：鱗狀細胞癌，結合病史考慮宮頸源性鱗癌轉移。免疫組化結果：抑癌基因P16（+）、P40（+）、P63（+），角蛋白7（CK7）（-）。病理號1810283。2018年7月11日頭顱CT示：鼻部見截面大小約為33 mm×32 mm的軟組織腫塊影，淺分葉，CT值約為38 HU；所示咽部、鼻竇未見明顯異常，骨質未見明顯骨質破壞。于我院行鼻部轉移灶放射治療，電子線，完成50 Gy/25 f，病人治療過程中出現肝、肺、骨轉移，最終多器官衰竭于2018年9月4日臨床死亡，病人總生存期不足6個月。

2 討論

宮頸癌是全球婦女最常見惡性腫瘤之一，占整個癌癥患病人數的15%，每年有20萬婦女死于宮頸癌，我國是最大的發展中國家，其宮頸癌發病率和死亡率占全球的1/3。近些年，隨著宮頸癌早期篩查技術的不斷成熟，宮頸癌病人的早期診斷率有了較大幅度的提高。然而，宮頸癌篩查并未完全普及，農村相對落后于城市，致使一部分病人在初診時便已是Ⅱb～Ⅳa期宮頸癌，錯過了治療時機，導致治療方法的選擇范圍也在縮減。

盆腔內浸潤擴散是宮頸癌的主要轉移途徑，其次是淋巴結轉移，在晚期或者腫瘤分化較差的病人可見血行轉移。遠處轉移部位常見的有肺、肝和骨骼等，不太常見的轉移性部位，經報道的有腳趾、眼內、頭皮等，而鼻轉移實為罕見。約1/3的晚期宮頸癌病人會在疾病的前2年復發或進展，而復發或遠處轉移者的預后較差，其1年生存率僅為15%～20%。本例宮頸癌病人在確診時已為ⅢB期，確診后4個月即出現了肝、肺、骨及鼻等遠處轉移，最終因多器官衰竭死亡，總生存期不足6月，與上述報道一致。

根據NCCN指南，根治性手術和根治性放療是宮頸癌的主要治療手段，除順鉑同步用于根治性放療外，其他的化療主要用于晚期及復發轉移的病人。據文獻報道，同步化療可增加放療對腫瘤細胞的敏感性，同步放化療可使中晚期宮頸癌病人的5年生存率至少提升6%。雖然在臨床工作中，同步放化療已成為中晚期宮頸癌病人的標準治療方案，并得到廣泛認可，然而仍有部分病人存在治療效果不佳的情況。

鼻部惡性腫瘤多為原發性，轉移瘤只有1%。腎臟、乳腺、甲狀腺和前列腺是最常見的鼻轉移瘤原發腫瘤部位，僅有的一例宮頸癌鼻轉移病例發表于1993年。鼻轉移瘤的發生可能與鼻腔、鼻竇部血供豐富有關，腫瘤通過腔靜脈-肺循環系統，Baston靜脈叢和顱內靜脈叢發生轉移，是其可能機制。病理是診斷的金標準，活檢可提供腫瘤組織類型信息，免疫組化有助于鑒別組織類型相同的腫瘤。

因宮頸癌鼻轉移較少見，目前尚無統一治療標準。本例病人特點為青年女性，疾病進展迅速，預后差。據報道，宮頸癌的病理特征在青年病人與中老年病人有顯著差異，癌細胞在中老年病人表現為生長緩慢，出現轉移及局部復發的概率較小，且病理檢查結果多為高分化，而青年病人癌細胞的惡性程度高，且多數為低分化，容易出現淋巴結及遠處的轉移，預后不良，導致5年生存率較低。此次病例病人確診后，立即給予晚期宮頸癌標準治療方案：根治性放療+同步化療，然而病人疾病進展迅速，治療過程中出現難以控制的遠處轉移，且給予鼻部轉移癌姑息放療，腫瘤控制欠佳，最終因多發轉移致全身多臟器功能衰竭而死亡。該病例顯示了晚期宮頸癌的難治性和極差的預后，同時也警示廣大女性（尤其青年女性）應該重視宮頸癌早期篩查、早期干預的重要性，只有早發現才能贏得更多的治療機會和更好的預后。