纖維蛋白原與淋巴細胞比值在評估老年食管鱗癌放療預后中的價值

姚若愚，展浩，鮑強，張旭光，2

食管癌是我國最常見的消化道腫瘤之一，主要特征為發病隱匿、發病年齡高、預后差，其死亡率為16.77/100 000人，居惡性腫瘤死亡率的第4位。對于老年食管癌的主要治療方式為放射治療，但放療病人的局部失敗及遠處轉移仍較為常見，所以，對于高危病人設計適當的危險分層，設計后續恰當的治療方案，并且加強隨訪尤為重要。近年來，有研究發現，炎癥反應會影響機體的免疫監視和對治療的反應，同時也在腫瘤的發生、發展中起著重要的作用。纖維蛋白原不僅參與凝血過程，也在多種腫瘤轉移與進展及炎癥反應中發揮重要作用，同時，淋巴細胞是在腫瘤治療過程中關于病人免疫狀態的常規檢測血漿指標，并且用于一些常用的預后指標，例如中性粒細胞或血小板與淋巴細胞比率。有研究認為低淋巴細胞計數可能與病人免疫抑制狀況有關，這可能導致腫瘤的進展。故Fan等提出一個新的腫瘤預后指標，使用血漿纖維蛋白與淋巴細胞比值（fibrinogen-to-lymphocyte ratio，FLR）來預測食管癌病人預后，并認為術前高FLR與食管癌的預后不良有關。但老年食管癌病人多合并內科疾病，身體狀態較差，且發病較為隱匿，多數病人發現時已喪失手術機會，只能接受放化療。故本研究回顧性分析了127例接受單純放療或同步放化療的初治年齡≥65歲的老年食管癌病人，探討治療前FLR值評估老年食管鱗癌放療預后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2018年1月年徐州醫科大學附屬醫院放射治療科行放療的老年食管鱗癌病人。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。病人參照“非手術治療食管癌的臨床分期標準（草案）”進行分期。共入組病人127例，其中男性72例，女55例；KPS評分70～90分。其中80例病人接受同步或序貫放化療（化療方案為氟尿嘧啶或鉑類為基礎的單藥或聯合方案），47例病人接受單純放療。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡≥65歲；（2）卡式評分≥70分且預計生存期≥3月；（3）病理確診為食管鱗癌；（4）首次接受放射治療，且在放療前未行化療及放療前后均未行手術治療。排除標準：（1）放療前即有遠處轉移；（2）1個月內有外科手術、心腦血管意外、肺栓塞、急性感染；（3）放療前2周內前使用過促白細胞生成藥物。

1.3 近期療效評價

標準參照萬鈞等所著《食管癌放療后近期療效評價標準》。所有病人在放療后1個月進行近期療效評價，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無效（NR）。完全緩解（CR）：腫瘤完全消失，照片示食管邊緣光滑，鋇劑通過順利，但管壁可稍顯僵直，管腔無狹窄（食管上端正常部位與病變部位狹窄處相比較其比值≤3∶2），如X線片上顯示出黏膜像，可見黏膜基本恢復正常或增粗。部分緩解（PR）：病變大部分消失，無明顯扭曲成角，無向腔外潰瘍，鋇劑通過尚順利，但邊緣欠光滑，有小的充盈缺損及桙或小龕影，或邊緣呈光滑，但管腔有明顯狹窄。無緩解（NR）：病變有殘瘤或病變無明顯好轉，仍有明顯充盈缺損及龕影或狹窄加重，同時，將放療有效定義為PR+CR。

1.4 放療方法

所有病人均采用直線加速器6MVX線，3D-CRT/IMRT技術放療。病人取仰臥位，采用胸部熱塑體模固定，置參考標記，用多層螺螺CT進行層厚5 mm的增強掃描。圖像傳至治療計劃系統（TPS）進行三維重建，勾畫表面輪廓、大體腫瘤體積（GTV）、臨床靶體積（CTV）和計劃靶體積（PTV），并勾畫出鄰近的危及器官如肺、心臟、脊髓等。脊髓最大劑量≤45 Gy，單側肺V20≤30%，心臟劑量V40≤40%；常規放療每次2 Gy，病人處方劑量60～70 Gy/30～35次，每次2.0 Gy，1次/天。

1.5 隨訪

采用電話隨訪、住院或門診隨訪等形式進行隨訪。治療結束后2年內，每3個月復查1次，之后每6個月復查1次。主要隨訪內容包括鋇餐、胸腹部CT、內鏡等檢查?？偵妫∣S）定義為確診開始至病人死亡或隨訪截止的時間。

1.6 放療前FLR的計算

在放療前1周內抽取病人外周靜脈血。FLR=F／L；定義為纖維蛋白原水平（g/L）除以淋巴細胞水平（10/L）。

1.7 統計學方法

采用SPSS 21.0版軟件進行處理。采用ROC曲線分析確定最佳臨界點。多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用獨立樣本

t

檢驗。計數資料的組間比較用

χ

檢驗，采用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線和Log-rank法進行組間生存率的差異性檢驗。采用COX回歸模型篩選影響病人死亡結局的危險因素。檢驗水準均為

P

＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪時間

隨訪截止日期為2019年6月。所有病人均獲得隨訪，隨訪時間為5～60個月，中位隨訪時間為22個月。

2.2 FLR最佳截斷值的確定

根據病人放療前外周凝血功能、血常規結果計算FLR。以FLR值為檢驗變量，病人結局為狀態變量，繪制FLR預測病人結局的ROC曲線分析見圖1。由ROC曲線分析可以看出，FLR預測病人結局的曲線下面積為0.854，

P

值小于0.05，說明FLR預測病人結局有統計學意義。FLR預測病人結局的閾值為2.05，此時對應的靈敏度和特異度分別為90.92%、70.84%。

圖1 血漿纖維蛋白與淋巴細胞比值（FLR）預測食管鱗癌放療病人結局的ROC曲線

2.3 不同FLR組與老年食管鱗癌臨床病理特征的關系

根據受試者工作曲線（ROC）確定FLR判斷病人總生存時間的最佳界值為：2.05，根據此界值，將病人分為高低兩組。高FLR組共56例，低FLR組共71例。由表1可以看出，放療前FLR水平與年齡、性別和治療方式均無關（

P

＞0.05）；與TNM分期相關（

P

＜0.05）。

表1 老年食管鱗癌放療127例不同FLR水平臨床資料比較

2.4 FLR與近期療效的關系

不同FLR水平組療效比較結果見表2。治療有效的病人，即近期療效評價為CR或PR的病人共有101例，NR病人有25例，經

χ

檢驗結果顯示低FLR組放療有效率為91.0%，高FLR組有效率為71.8%，FLR低水平病人有效人數所占比例明顯高于FLR高水平（

P

＜0.05）。

2.5 影響老年食管癌放療病人預后因素

采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，見圖2。由單因素COX回歸結果可以看出，合并化療、T分期、N分期、TNM分期、FLR與病人結局之間的相關性均有統計學意義（

P

＜0.05）；多因素分析顯示，FLR、N分期是影響老年食管鱗癌病人OS的因素。影響病人結局的單因素COX回歸分析結果見表2，多因素結果見表3。

圖2 不同血漿纖維蛋白與淋巴細胞比值（FLR）水平老年食管鱗癌放療病人累積生存函數曲線

表2 影響老年食管鱗癌放療結局的單因素COX回歸分析

表3 影響老年食管鱗癌放療結局的多因素COX回歸分析

3 討論

本研究評估接受放射治療的老年食管鱗癌病人治療前FLR值對預后的影響，據我們所知，這是首例報道FLR值在接受放射治療的老年食管鱗癌病人中臨床意義的研究。

越來越多的證據表明系統的炎性反應在惡性腫瘤的發生和發展中起關鍵作用。傳統的基于白細胞的炎癥標志物，包括NLR，LMR，PLR和SII等均已被提議作為食管癌病人的潛在預后標志物。同時，在癌癥病人中經常觀察到纖維蛋白溶解系統的系統活化，并且這種異?；罨某潭扰c各種惡性腫瘤的進展，遠處轉移和預后受損有關。纖維蛋白原作為一種體內必要的止血因子，其在肝臟中合成，在凝血酶的作用下轉化為纖維蛋白，以應對炎癥、感染或者組織損傷，高纖維蛋白原血癥是凝血和纖維蛋白溶解活化的指標，同時也是肺癌、胃癌、結腸癌等腫瘤強有力的預后指標，目前對于纖維蛋白原在食管癌放射治療中的臨床意義還研究甚少，有研究結果表明，預處理增高的血漿纖維蛋白原與食管癌病人的腫瘤進展和轉移顯著相關，并可作為預測接受新輔助治療的病人術后復發的獨立預測因子。此外，Wang等發現治療前的高纖維蛋白原血癥是可切除的食管癌病情進展的重要預測因子。盡管纖維蛋白原與腫瘤進展之間關系的完整機制尚未完全闡明，但相關研究認為以下機制可能解釋其在腫瘤中的預后價值：（1）纖維蛋白原與幾種生長因子結合，如成纖維細胞生長因子（FGF），血小板衍生生長因子（PDGF）、神經營養因子及TGF-β。這些生長因子通過促進細胞的增殖、進展與腫瘤轉移息息相關。（2）纖維蛋白原通過促進內皮細胞趨化和化學動力學活動的遷移以及通過增強血管內皮生長因子（VEGF）和FGF的促血管生成作用來刺激腫瘤血管生成。（3）纖維蛋白原本身可以由腫瘤細胞本身內源性合成，而纖維蛋白原促進的活化免疫細胞的阻斷可能導致腫瘤細胞逃避宿主免疫監視并同時增強腫瘤細胞的遷移，侵襲和轉移能力。在Palumbo等的研究中，他們將Lewi肺癌移植瘤小鼠敲除纖維蛋白原基因后，小鼠淋巴結轉移率大大減少，這可能從另一方面說明了纖維蛋白原可能是腫瘤轉移發展的重要因素。

腫瘤是一種全身性疾病，其發生與發展是由于腫瘤促進內環境與宿主免疫系統之間相互作用導致的，宿主的免疫系統被認為在癌癥抑制中起重要作用。而在腫瘤的治療過程中，淋巴細胞是病人自身免疫狀態的常規血漿預后指標，在循環中的所有免疫細胞中，淋巴細胞占人白細胞群的30%，并且是介導針對腫瘤細胞的細胞免疫的必須效應細胞，相關研究表明，治療前較低的淋巴細胞計數與多種癌癥類型（如乳腺癌、小細胞肺癌和宮頸癌）的生存率較低相關。輻射除了對腫瘤細胞的直接損傷外，還可以通過促進局部炎癥和腫瘤抗原釋放來增強腫瘤免疫原性，從而導致樹突細胞活化和T細胞刺激。T淋巴細胞和B淋巴細胞被認為是放療后腫瘤炎癥和疾病控制的重要介質。淋巴細胞被認為是輻射敏感細胞，可以通過輻射誘導體內細胞的凋亡，從而影響宿主對腫瘤的免疫力，也可以特異性的識別和（或）釋放一系列細胞因子以激活宿主的免疫系統，因此，輻射的有效抗腫瘤反應依賴于靈敏的免疫系統，而治療前的淋巴細胞減少可能反映了機體的免疫抑制狀態，而較低的外周淋巴細胞計數可能表明淋巴細胞對腫瘤進展的免疫反應較差與抵御功能不足。這降低了免疫攻擊的效果，導致治療效果降低。最近Zhou等的研究認為同步放化療前減少的淋巴細胞是食管癌治療預后較差的獨立預測因子，然而食管癌病人淋巴細胞減少與腫瘤反應降低之間的潛在機制是復雜的，尚未完全揭示，仍需進一步的實驗來證實。

本研究應用FLR值，將纖維蛋白原與淋巴細胞水平聯合，綜合評估其對老年食管癌放療病人預后的影響。在Fan等的研究中，術前FLR高組病人表現為較低的生存率，這與本研究結果一致。同時本研究發現，FLR值較低的病人放療的療效較好，表明放療前FLR比值可作為預測老年食管癌放療病人預后及放療敏感度的臨床指標。FLR值主要包含纖維蛋白原與淋巴細胞水平檢測，在臨床檢測過程中方便、易測量，簡單實用，具有較好的臨床應用價值。

本研究存在以下局限性：單中心研究，樣本量較少，隨訪時間不足，制約本研究結論的準確性；納入的病人可能未排除其他未知影響因素；目前尚無FLR值與食管癌病人放射敏感性相關性的報道，是否可依據FLR篩選出放射敏感的食管癌病人，以制定精確化個體化的放療方案，以提高放療療效，減輕不良反應，還有待多中心、大樣本研究來驗證。