子宮內膜異位癥病人卵巢儲備功能與維生素D的關系研究

奚曉雪，陳婷，侯順玉，戴建榮，陳友國，王慧玲

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）嚴重影響女性生殖功能，其對卵巢儲備功能的影響具有重要研究價值。血清抗苗勒管激素（anti-müllerian hormone，AMH）目前被認為是評價卵巢儲備功能的相對較理想的指標。維生素D（vitamin D，VD）主要生理學功能是調節機體的鈣、磷平衡，近年發現VD參與調節人類的生殖過程，其與子宮內膜異位癥的關系日益成為研究熱點。本研究擬探究子宮內膜異位癥病人血清VD、AHM的水平變化及其相關性，評估VD與卵巢儲備功能之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年9月1日至11月30日入住蘇州市立醫院的初診為卵巢囊腫（直徑＞5 cm）需手術切除的病人115例。納入標準如下：①未懷孕病人；②年齡范圍18～40歲，月經周期規律；③沒有內分泌疾病，包括甲狀腺功能障礙、高催乳素血癥和庫欣綜合征；④以前沒有卵巢手術史；⑤無吸煙史和飲酒史。按標準排除5例（2例有卵巢手術史，2例有激素治療史，1例有甲狀腺疾病史）。根據110例病人的術后病理報告，1例因惡性腫瘤而被排除，49例因卵巢子宮內膜異位癥而納入巧囊組，其余60例為其他良性病變（對照組）。所有病人在卵巢囊腫切除術前一天抽取靜脈血。樣品在室溫下凝固，離心，得到的血清分成等份儲存在-80℃下。VD水平用25羥維生素D總含量測定。血清AMH用酶聯免疫吸附分析法測定。子宮內膜異位癥分期采用美國生育學會（AFS）提出的“修正子宮內膜異位癥分期法”。根據疾病嚴重程度分為Ⅰ期（微型）：1～5分，Ⅱ期（輕型）：6～15分，Ⅲ期（中型）：16～40分，Ⅳ期（重型）：＞40分。

將巧囊組病人按照隨機數字表法分為維生素D組（25例）和安慰劑組（24例）。兩組病人保持其日常飲食和生活習慣，包括陽光照射、體育活動等。兩組病人均為單盲給藥，每日給予維生素D組病人普通維生素D 6 000 IU，每日給予對照組病人安慰劑。共治療3個月。測定兩組病人治療前后的維生素D及AMH水平。該項目經蘇州市立醫院倫理委員會批準并監督實施（批準文號20180101），病人均自愿簽署知情同意書。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較

兩組年齡、BMI、孕次、產次、初潮年齡、月經周期相比，差異無統計學意義（

P

＞0.05），巧囊組病人VD及AMH水平均低于對照組，差異有統計學意義（

P

＜0.05）。見表1。

表1 兩組卵巢良性腫瘤病人基本信息比較

2.2 巧囊組和對照組血清VD及AMH水平比較

對照組血清AMH明顯高于巧囊組，巧囊組血清25羥維生素D水平明顯低于對照組。我們還根據多發性、雙側性、子宮內膜異位癥分期對巧囊組的維生素D和AMH水平進行了評估（表2）。Ⅲ-Ⅳ期巧囊組病人血清AMH值低于Ⅰ-Ⅱ期病人（

P

＜0.05）。不同時期巧囊組病人血清維生素D水平差異無統計學意義（

P

=0.012）。兩組均按年齡分為四組（18～25歲、25～30歲、30～35歲，＞35歲），巧囊組病人（25～30歲）維生素D水平低于對照組（

P

=0.003），不同年齡段巧囊組病人血清維生素D水平差異有統計學意義（

P

=0.029），見表3，但經兩兩比較，調整后

P

值差異無統計學意義（表4）。

表2 巧囊組子宮內膜異位癥內血清抗苗勒管激素（AMH）和維生素D（VD）水平比較分析/（μg/L，±s）

表3 子宮內膜異位癥不同年齡階段的維生素D（VD）水平比較

表4 不同年齡段的巧囊組子宮內膜異位癥血清維生素D（VD）水平比較的統計學分析

2.3 兩組VD與AMH的相關性分析

通過全局相關分析，巧囊組25羥維生素D水平與AMH呈正相關（

r

=0.345，

P

=0.015），而對照組無相關性（

r

=0.087，

P

=0.646）。但將巧囊組按多發性、雙側性、年齡、子宮內膜異位癥分期進行亞組劃分，發現各亞組病人維生素D水平與AMH均差異無統計學意義（

P

＞0.05）（表5）。

表5 巧囊組子宮內膜異位癥病人血清AMH和VD水平pearson線性相關性分析

2.4 VD組和安慰劑組不同時點血清AMH和VD水平的變化

49例卵巢子宮內膜異位癥中，93.9%（46/49）的病人維生素D水平≤20 μg/L。給予普通維生素D補充治療三月后，VD組血清VD水平升高為（31.63±2.43）μg/L。49例卵巢子宮內膜異位癥行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術前，血清AMH水平為（3.39±0.34）μg/L，術后3 d下降至（0.67±0.29）μg/L，術后3月則逐漸恢復至（0.92±0.33）μg/L。VD組和安慰劑組的血清AMH水平先降低后升高。VD組和安慰劑組病人術前及術后3 d血清AHM水平比較，差異無統計學意義。而經過維生素D治療三個月后兩組血清AMH水平相比，VD組明顯高于安慰劑組［（1.02±0.32）μg/L比（0.82±0.30）μg/L，

P

=0.029］。VD組和安慰劑組術后3 d血清AMH下降比率分別為19.43%和20.47%，VD組和安慰劑組術后3月血清AMH恢復比率（%）分別為30.26和23.98。見表6。

表6 卵巢子宮內膜異位癥在不同檢測時間點血清抗苗勒管激素（AMH）和維生素D（VD）的比較/（μg/L，±s）

3 討論

子宮內膜異位癥是一種雌激素依賴性慢性炎癥疾病，具有惡性腫瘤和自身免疫性疾病的某些特征。VD是一種復雜的調節劑，具有抗增殖，抗炎和免疫調節性質。維生素D受體及其代謝的酶類（1α-羥化酶）存在于正常子宮內膜，研究發現，子宮內膜異位癥病人子宮內膜VD受體和1α-羥化酶的表達上調，提示VD可能通過自分泌或者旁分泌方式參與子宮內膜異位癥的發生發展。

我們發現子宮內膜異位癥病人血清VD水平較低，與之前一些報道結果相一致。但也有子宮內膜異位癥病人血清VD水平升高，或與對照組相比差異無統計學意義的報道。這些不同可能是由于種族或地域的差異造成的。本研究在長江下游流域的漢族人群中開展，亦存在人種基因、飲食習慣及光照等特異性，是否與卵巢子宮內膜異位癥血清維生素D水平相關仍需大樣本、多中心的研究。

本研究提示卵巢子宮內膜異位癥血清AMH水平較低。AMH在竇前卵泡和小竇卵泡（直徑≤4 mm）中高表達，在4～8 mm卵泡中表達量逐漸下降，而在8 mm以上的竇卵泡中表達消失，在閉鎖卵泡中亦無表達。AMH水平相對穩定，在月經周期中無明顯波動，且不受外源性類固醇激素及自身下丘腦-垂體-卵巢軸的影響。AMH目前被認為是評價卵巢儲備功能的相對理想指標。近年來，有研究報道，巧囊病人與其他良性囊腫病人相比，其卵巢儲備功能較低，因為有學者發現，巧囊壁毗鄰區域的卵巢組織常被破壞，而且這些組織里面沒有典型的卵泡結構，從而損害了卵巢功能；而其他良性卵巢囊腫的囊壁無此種變化。此外，子宮內膜異位癥本身可能對卵巢卵泡發育及AMH表達水平有不利的影響。

近年來，一些基礎研究包括動物試驗和細胞試驗均發現VD與AMH存在相關性。VD可調節AMH信號通路，影響FSH敏感性，參與黃體酮的生成和釋放。但臨床研究結果有較強的分歧，一些研究支持VD和卵巢儲備功能相關，一些未能確定VD和AMH水平之間的相關性。Merhi等進行了一項橫斷面研究，發現高育齡婦女血清維生素D與AMH之間呈弱的顯著正相關。Dennis等通過分析33名絕經前婦女相關資料發現，AMH具有季節性變化，且與VD水平變化相一致。Nicola A報道，女性血清VD水平急劇升高可導致AMH的改變。相反，一項對67例病人進行的前瞻性研究未發現補充維生素D對血清AMH水平有任何益處。如前所述，VD水平是否與AMH相關仍然是存在爭議。VD在AMH調節中的作用尚不清楚，VD參與生殖生理調節的分子機制仍需進一步研究。

既往關于VD和AMH的臨床研究集中在多囊卵巢綜合征和不孕病人中，尚無子宮內膜異位癥病人的相關報道，我們試圖評估VD和AMH在子宮內膜異位癥病人中的相關性。我們的結果顯示，VD與AMH在子宮內膜異位癥病人中呈弱的正相關。可是進一步按年齡亞組分析后，各個亞組與AMH之間無相關性，可能跟本次研究樣本量太小有關。

我們在秋季開展此項研究，盡量避免季節對血清VD水平的影響。可我們的研究也有一些不足。因為我們超聲報告有的測量了竇卵泡計數（AFC），有的沒有AFC，無法聯合AFC來評估卵巢功能。

綜上所述，本研究發現子宮內膜異位癥病人的AMH和VD水平低于對照組，卵巢子宮內膜異位癥的VD和AMH水平呈弱的正相關。術后接受VD治療的卵巢子宮內膜異位癥病人，血清AMH水平有一定程度的恢復，VD或可用來改善卵巢子宮內膜異位癥的卵巢功能，但因樣本量較小，仍需要進行更大規模的臨床研究。