接納與承諾療法對慢性閉角型青光眼術后病人的康復作用探討

范晶晶，儲昭節，王佳慧，孫菲，藺洋洋，李曉波

青光眼（glaucoma）是全球首位不可逆性致盲眼病。我國青光眼致盲病人達567萬。因此早期診斷、治療顯得尤為重要。現階段，青光眼最常見的手術治療方法是小梁切除術。臨床研究表明，青光眼術后有淺前房、高眼壓、惡性青光眼等并發癥，加之病人不同程度視神經萎縮、視野受損及手術的創傷，導致病人出現不同程度的負面情緒，如焦慮、抑郁等，嚴重影響了病人的生活質量，為了改善病人康復和預后，應當給予病人持續有效的干預和支持。

接納與承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）由著名心理學家Hayes博士和其同事所提出，以治療病人精神、心理等方面疾病為主，是一種符合人體心理改變的全新認知行為診治方法，它主張認知解離，接納痛苦，關注當下，明確價值并承諾行動，使接納與改變實現平衡，從而創造更有意義的生活。ACT包含6種方式：接納、認知解離、關注當下、以自我為背景、明確價值與承諾行動，該治療方法可以有效改良病人的心理狀況，提高治療效果。作為新一代的認知行為療法，ACT對青光眼術后病人提供了干預理論基礎和框架。為明確ACT對青光眼術后病人的干預效果，本研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分組設計：選取2020年3月至2021年2月在深圳市薩米醫療中心眼科和西安市第一醫院眼科門診隨訪的青光眼術后病人112例，按隨機數字表法（薩米醫療中心34例，西安市第一醫院78例，將兩中心所有病人按門診復查日期先后次序進行編號后使用數字表法來進行隨機分組，單數擬定為對照組，雙數擬定為觀察組）隨機分為兩組，每組病人56例。對照組：個人月收入范圍4 010～15 261元，個人月收入（5 012±300.58）元；年齡范圍41～76歲，年齡（63.26±6.58）歲；小學及以下學歷6人，初中學歷8人，高中等平均水平學歷12人，大專及以上學歷30人。觀察組：個人月收入范圍4 020～15 205元，個人月收入（5 003±320.59）元；年齡范圍41～77歲，年齡（64.03±6.83）歲；小學及以下學歷4人，初中學歷9人，高中學歷9人，大專及以上學歷34人。對兩組病人一般資料進行對比分析，差異無統計學意義（

P

＞0.05）。

1.2 入選標準

房角鏡、眼壓、視野、視神經纖維厚度檢查確診為慢性閉角型青光眼且進行小梁切除術病人，無認知功能障礙；具備一定自理能力；能流利的用漢語交流；自愿參與本研究，病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.3 排除標準

病人既往有心理疾病史、精神疾病史、有酗酒等不良嗜好；患有重度營養不良；有認知功能障礙、視聽覺障礙。

1.4 方法

樣本量估算：樣本量估算采用簡便模式：本研究的主要觀測指標為創傷后成長評分、焦慮自評量表（SAS）評分和抑郁自評量表（SDS）評分。按計量資料成組研究設計。估算公式來自孫振球主編的研究生教材《醫學統計學》。根據預研究實踐和經驗，干預后的各評分兩研究組均數差約在5～8分，取最小值5分，兩組合并標準差約在5～8分，取最大值8分。據此計算得各組樣本量為41以上，再適當增加20%～30%。實際每組納入56例，共112例。參見表1。

表1 樣本量估算

對照組、觀察組干預時間均為3個月。對照組給予常規干預，即在病人術后康復期間，醫護人員向其介紹疾病情況、手術方法及術中、術后注意事項，對病人進行生活、飲食指導及健康教育。

觀察組在常規干預的基礎上使用接納與承諾療法，相關操作如下所示。

1.4.1 成立干預小組在慢性閉角型青光眼行小梁切除術后病人進行干預前，兩個醫院均成立干預小組，成員為1名具有高級職稱的醫師（副主任醫師或主任醫師），1名主管醫師（主治或住院醫師），1名副主任護師，2名護士；所有成員都具有良好的表達、溝通技能，均接受過ACT相關培訓與考核，且考核合格，成績均大于85分；由副主任或主任醫師擔任小組長，負責干預指導與任務分配工作；其余組員負責各項干預工作的落實和執行。

1.4.2 接納與承諾療法的實施（1）接納：醫護人員以共情等方式指導和幫助病人接受青光眼疾病的現實，使其積極、主動地面對手術，正確認識手術的必要性，消除病人的不良情緒；醫護人員引導病人將疾病本身與手術作為人生的體驗，使其用心去感知。

縱觀總結該專業學生參與人文社科類學科競賽的經歷，筆者認為，參與人文社科類學科競賽可以從以下幾點重塑大學生的思想觀念，提升其道德素養和人文精神，為高校的思想政治教育工作提供助力。

（2）認知解離：諸多青光眼病人會擔憂青光眼所致視力下降或視野缺損的危害；擔憂青光眼術后眼壓控制欠佳、淺前房等并發癥存在；或擔憂青光眼致失明后生活無法自理等情況，故常出現各種程度的負面情緒。干預小組成員與其一起交流、探討，鼓勵病人說出自己的負面想法、疑慮，告知其勿把想象和現實混為一談，幫助病人調整好心態。

（3）關注當下：醫護人員有計劃、有目的地引導病人關注此刻所處環境及心理活動，鼓勵病人以積極向上的心態接納生活中發生的各種可能性，接納它們本來的面目，嘗試打開心門，順其自然。

（4）以自我為背景：醫護人員引導并鼓勵病人從概念化的自我轉換到觀察的自我，以消除對各種不適合的標簽概念化自我的依戀；創建常態化微信群、QQ群，讓病人及家屬同時進群，干預小組積極與病人溝通，增強醫患間信任。發放青光眼術后自我干預指導手冊，方便病人能夠學習青光眼術后注意事項、點眼方法、常見并發癥種類和預防干預等措施、術后飲食指導、眼部衛生指導、體位指導等，進而增強青光眼術后病人的自護能力。

（5）明確價值：干預小組成員輔助青光眼病人澄清價值觀，明確其總體的、向往的、選擇的生活方向。告知病人青光眼術后注意事項、護理常識、疾病康復的方案，強調醫療技術的不斷發展，讓成功案例現身說教，幫助青光眼病人建立成功的信念，積極配合治療，樹立正確的價值觀。

（6）承諾行動：醫護人員協助病人建立正確的價值觀，樹立治療信念；醫患雙方一起制定切實可行的干預方案，設定長期與短期目標并付諸行動，并努力實現目標，從而創造有價值的生活。如：病人出院后，醫護人員定期采用電話隨訪、微信、QQ隨訪等方式，隨訪內容包括青光眼術后注意事項、正確用藥、定期眼壓監測、飲食指導、健康宣教等相關知識，能夠讓病人對于所患疾病有著更深層次的理解，減少不安、焦躁等不良的心理狀態。ACT治療干預每次約0.5 h，1月/次，共治療3次。

1.5 觀察指標

1.5.1 術后恢復情況分別于常規干預及ACT干預前及干預后1個月、3個月測量病人視力（應用標準對數遠視力表檢測）、IOP（應用非接觸式眼壓計檢測）、RNFLT變化（應用海德堡OCT檢測）情況。

1.5.2 創傷后成長水平使用《創傷后成長評定量表》對干預前、后病人的創傷后成長情況進行了解和評價。本量表由汪際等漢化修訂，采用Likert 6級評分法，總分0～105分，從“完全沒有變化”到“變化顯著”將其設置為0～5分，分數值越大，證明創傷后成長效果越明顯。此問卷信度效度良好，本研究中克朗巴哈系數（cronbach′s alpha）為0.90。

1.5.4 術后生活質量情況對該疾病術后病人生活質量評價采用《視功能損害眼病患者生存質量量表》，評價指標包含癥狀和視功能、社會活動、身體功能、精神以及心理4個指標。通過咨詢專家和查閱相關文獻，最終選擇20個指標進行評估，第一個指標包含8個項目共80分，身體功能、社會活動、精神與心理各4個指標，滿分均為40分，評分高低與生活質量成正比。

2 結果

2.1 兩組術后恢復情況及創傷后成長對比

整體比較（兩因素重復測量方差）知：視力和眼壓（IOP）兩指標的組間（分組緯度）、組內（時間緯度）及交互作用（組間×時間），均差異有統計學意義（

P

＜0.05）。兩兩精細比較并結合主要數據分析：行常規干預和ACT干預前，兩組視力、IOP、視神經纖維厚度（RNFL）比較，均差異無統計學意義（

P

＞0.05）；干預后1月、3月觀察組IOP低于對照組，視力和RNFLT高于對照組，創傷后成長評分高于對照組，均差異有統計學意義（

P

＜0.05）。見表2。

表2 青光眼112例術后恢復情況及創傷后成長對比/±s

2.2 兩組干預前后負面情緒對比

負面情緒的組間（分組緯度）、組內（時間緯度）及交互作用（組間×時間），均差異有統計學意義（

P

＜0.05）。兩兩精細比較：觀察組在ACT干預后1個月、3個月SAS、SDS評分均低于對照組（

P

＜0.05）。見表3。

表3 青光眼112例干預前后負面情緒對比/（分，±s）

2.3 兩組干預后生活質量情況對比

生活質量情況指標的組間（分組緯度）、組內（時間緯度）及交互作用（組間×時間），均差異有統計意義（

P

＜0.05）。兩兩精細比較：觀察組在ACT干預后1個月、3個月生活質量分數均優于對照組（

P

＜0.05）。見表4。

表4 青光眼112例干預前后生活質量情況對比/（分，±s）

3 討論

3.1 ACT對青光眼術后病人恢復情況對比

眼壓是青光眼病人疾病發展的重要危險因素之一，眼壓易受到病人自身情緒變化、心理變化的影響。在本次研究中，觀察組在治療后視力、RNFLT優于對照組，IOP指標明顯小于對照組（

P

＜0.05），這就證明ACT可以更好的幫助青光眼手術病人在手術后恢復。原因分析：有研究表明，長期緊張、焦慮等負性情緒，可產生較為嚴重的應激反應，致交感神經處于興奮狀態，瞳孔開大肌收縮，瞳孔開大，虹膜向周邊堆積，堵塞房角，致使眼壓升高。ACT通過提高病人對疾病的認識及了解，增強病人的康復信心，減輕病人對術后恢復程度的擔憂，使病人在治療時處于穩定的心理狀態，避免病人情緒緊張以及較強烈的心理波動導致交感神經興奮引起的眼壓升高，以起到促進術后視力恢復，降低眼壓，促進視神經纖維厚度恢復的作用。

3.2 ACT對青光眼術后病人創傷后成長的影響

創傷后成長作為在經歷創傷性事件后，想要重新確立一種能夠對生存有著正向幫助的認知導向，是病人對自己的人生觀、價值觀不斷重塑的過程。本研究所得到的數據結果與國外研究人員所得到的數據結果十分相近。相關研究表明，創傷后成長對病人的正向情緒有較大的影響。ACT可以有效改善病人身心痛苦、增強心理靈動性和提升生活質量。本研究中青光眼病人由于存在不同程度視野缺損，手術創傷帶來一定的不良影響，使病人失去對人生的信念。因而，更好的增強病人的創傷后成長水平不容忽視。在本次研究過程中，觀察組創傷后成長水平要明顯優于對照組（

P

＜0.05），其原因為本研究采用線上及線下干預，用ACT幫助病人接受現實，客觀地感受自我在當下環境的真實體驗，進而提高其創傷后成長水平，正確面對將來的生活。

3.3 ACT對青光眼術后病人負面情緒的影響

青光眼病人由于視神經萎縮、視野缺損，會使部分病人認知功能及社會能力等受到不同程度的影響，進而使病人出現各種不良的心理與生理變化，投入到自卑、孤獨等痛苦狀態中。本研究采用接納與承諾療法，首先讓病人接納自己視神經萎縮、視野缺損、視功能改變這一客觀事實，正確認識青光眼及并發癥和其相關手術的真實存在，繼而幫助病人以良好的心態體驗面對當下，正確面對人生中的遭遇，喚醒及激發病人的康復欲望。此外，醫護人員利用多媒體社交平臺，通過創建微信群和QQ群，讓病人及其家屬一起進群，定期推送青光眼相關科普信息及成功案例，引導群成員之間相互交流、分享青光眼干預的感受與體驗，以更好的降低病人的心理不安、緊張焦慮等不良狀態。本研究中觀察組干預1個月后、3個月后SAS、SDS得分均低于對照組（

P

＜0.05），說明ACT能有效緩解青光眼術后病人負面情緒。

3.4 ACT能提高青光眼術后病人的自護能力

在本研究中，首先醫護人員引導病人接納青光眼手術的現實，引導病人將手術視為人生的體驗，要用心去感受，以緩解病人的負面情緒。其次，醫護人員與病人共同探討現階段病人所面對的困擾，比如抗青術后惡性青光眼的發生、術后高眼壓、淺前房等。再次醫護人員有意識、有目的地通過微信、QQ及面對面的交流等方式幫助青光眼病人感知外部環境和自我心理活動，激勵病人以積極樂觀的心態體驗生活中遇到的各種事件，并享受親朋好友及醫護人員的關愛。然后干預小組成員協助并鼓勵病人客觀地觀察自我在當下環境內心的真實感受，從而能夠分辨真實情境與概念化的自我等，進而去除不當的概念化自我的依戀；醫護人員發放圖文結合的青光眼術后自我干預指導手冊，以便病人能夠自學青光眼術后的應對措施等，培養其自護能力。最后采取承諾的行動，承諾努力實現目標；干預小組成員與病人共同制定切實、可行的干預方法，并積極落實行動，以克服在干預治療過程中面對的困難，提高其自護能力；在病人出院后，醫護人員用微信、電話、QQ等方式隨訪。

3.5 ACT能提高青光眼術后病人的生活質量

本次研究中，觀察組生活質量相關指標分數均優于對照組（

P

＜0.05），這就證明ACT可以有效的提高病人在手術之后的生活質量。原因分析：ACT改變病人對疾病的認知，積極動員了社會力量，鼓勵病人熱心參與社會活動，由逃避現實轉變為面對現實，促進病人形成健康的生活方式，從而提高生活質量。

綜上所述，對于青光眼術后病人而言，ACT可有效促進病人術后恢復，幫助病人更好的提升創傷后成長水平，有效的控制病人的不良狀態，幫助病人增加生活品質，可以在臨床中廣泛的應用。