低濃度對比劑全腦三維數字減影血管造影用于動脈瘤檢查

張榮林，張巡江，劉洋，汪洋

動脈瘤是一種潛在致死性的腦血管疾病，因其破裂造成的蛛網膜下腔出血具有較高的致死率和致殘率。及早確診以及有效治療對于降低動脈瘤致殘、致死率，改善生活質量都具有重要意義。對于動脈瘤的臨床診斷，目前以影像學手段為主，全腦三維數字減影血管造影（3D-DSA）可僅保留腦血管信息，其檢查結果較多層螺旋CT血管造影（CTA）檢測更加直觀、清晰，在顯示顱內血管病變、動脈瘤等方面有明顯優勢。由于腦部掃描范圍較大，掃描需要較長的掃描時間和高濃度對比劑以增加血管與周圍組織的密度差，往往會對病人的腎功能造成損傷。本研究對采用不同劑量對比劑進行3D-DSA腦血管造影檢查的動脈瘤病人進行對照研究，以探討低濃度對比劑在3D-DSA檢查中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2019年4月在宜賓市第一人民醫院進行3D-DSA腦血管造影檢查的86例動脈瘤病人作為研究對象，其中男51例，女35例，年齡（54.11±5.76）歲，范圍10～73歲。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，并取得病人或其近親屬知情同意，所有病人均有其他影像學檢查結果提示為顱內動脈瘤，均擇期進行介入栓塞治療。排除：（1）經CT平掃提示自發性顱內占位、腦血腫者；（2）對檢查所用含碘對比劑過敏者；（3）心肺功能嚴重不全者。所有病人按照隨機數字表法分為低濃度組和常規濃度組，低濃度組男26例，女17例，年齡范圍10～71歲，體質量指數（BMI）范圍18.89～26.73 kg/m，心率范圍56～89次/分鐘；常規濃度組中男、女分別為25例、18例，年齡范圍14～73歲，BMI范圍18.91～26.51 kg/m，心率范圍61～88次/分鐘。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義（

P

＞0.05），見表1。

表1 動脈瘤86例的一般資料比較

1.2 3D-DSA檢查

所有動脈瘤病人均接受3DDSA檢查，儀器選擇Philips Allura Xper FD20數字血管減影造影機，采用Seldinger技術經股動脈穿刺雙側頸動脈、椎動脈，行5F椎動脈導管或西蒙Ⅱ導管造影，同步注射非離子型造影劑碘普羅胺注射液（優維顯，370 mgI/mL），首先攝取上述四支血管的正側位或者斜位的2D血管造影片，之后沿頭部縱軸旋轉240°采集三維蒙片及造影數據。采用自動曝光模式并設定管電壓為70 kV，旋轉角度240°，矩陣1 024×1 024，采集幀頻30 fps。頸動脈正側位造影、椎動脈正側位造影曝光延遲0.5 s，常規濃度組的3D造影曝光延遲2 s，低濃度組的3D造影曝光延遲時間根據CT掃描提示動脈瘤位置較常規濃度組延長1～2 s。

常規濃度組：對比劑濃度370 mgI/mL。頸動脈正側位造影：注射速率3 mL/s，對比劑總量7～9 mL（2 590～3 330 mgI）。椎動脈正側位造影：注射流速為3 mL/s，對比劑總量6～7 mL（2 220～2 590 mgI）。3D造影：注射流速為3 mL/s，對比劑總量12～16 mL（4 440～5 920 mgI）。低濃度組：對比劑濃度為260 mgI/mL。頸動脈正側位造影：注射流速為4 mL/s，對比劑總量7～9 mL（1 820～2 340 mgI）。椎動脈正側位造影：注射流速為4 mL/s，對比劑總量6～7 mL（1 560～1 820 mgI）。3D造影：注射流速為4 mL/s，對比劑總量12～16 mL（3 120～4 160 mgI）。

1.3 圖像處理及分析

所有采集的圖像傳輸至工作站處理后進行圖像重建，利用連續減影、最大密度投影（MIP）、容積再現（VR）等技術顯示有效血管，明確動脈瘤與鄰近組織的關系、大小、位置、性質及載瘤動脈的具體情況。由我院兩名資歷深厚的放射科醫師負責采用雙盲法對連續減影圖像、VR的圖像質量進行主觀獨立評價，當兩名醫師給出的圖像質量評價不一致時，由兩名醫師共同商議決定最終評價。

連續減影圖像、MIP圖像根據顱內血管顯示情況作出主觀評價，具體標準為：1分，圖像質量極差，不能顯示二級腦血管分支；2分，圖像質量較差，可見二級腦血管分支，不能顯示三級及遠端分支；3分，圖像質量尚可，能夠比較清晰地顯示三級及遠端分支；4分，圖像質量較好，能夠清晰顯示四級及遠端分支。

VR圖像質量評價標準：1分，圖像不可見細小血管分支，僅能顯示主干血管，血管邊緣粗糙，部分血管不能顯示；2分，細小血管分支顯示較少，血管邊緣粗糙，極少部分血管可斷續顯示；3分，細小血管分支顯示較少，血管邊緣比較粗糙，少部分血管可斷續顯示；4分，大部分細小血管分支可清晰顯示，血管邊緣比較細膩、光滑，血管管壁連續完整；5分，細小血管分支均可清晰顯示，血管邊緣細膩、光滑管壁連續完整。通過測定、記錄不同劑量對比劑的病人在3D-DSA檢查前、檢查后24 h和48 h的血肌酐值（Scr）水平以及在3D-DSA檢查后24 h、48 h的Scr升高幅度，以評價不同對比劑用量對病人腎功能的影響。

2 結果

2.1 不同劑量對比劑3D-DSA腦血管造影的動脈瘤顯示率及圖像質量主觀評分情況

低濃度組的動脈瘤顯示率為97.67%，常規濃度組的動脈瘤顯示率為100.00%，低濃度組的連續減影圖像、MIP圖像及VR圖像的主觀評分均略低于常規濃度組，組間差異比較無統計學意義（

P

＞0.05）。見表2，圖1。

圖1 病人全腦血管造影圖像:A為低濃度組（3D-DSA檢查結果顯示為前交通動脈瘤）；B為常規濃度組（3D-DSA檢查結果顯示右側頸內動脈床突段動脈瘤）

表2 不同劑量3D-DSA腦血管造影的動脈瘤顯示率及圖像質量主觀評分比較

2.2 不同劑量對比劑對病人腎功能的影響

兩組在檢查前、檢查后24 h和48 h的Scr水平組內比較差異無統計學意義（

P

＞0.05），而組間比較，低濃度組在檢查后24 h、48 h的Scr升高值均明顯低于常規濃度組，見表3。

表3 使用不同劑量對比劑病人的血肌酐值（Scr）水平變化/（μmol/L，±s）

3 討論

顱內動脈瘤即顱內動脈出現局部異常擴張，同時伴有管壁變薄，是蛛網膜下腔出現的主要原因。3D-DSA腦血管造影檢查能夠清晰顯示顱內動脈瘤、動脈瘤腔內情況及顱內血管斑塊、鈣化、狹窄、血管畸形等，同時還能夠清晰呈現動脈瘤與周圍器官、組織的位置關系，是檢測、定位和明確顱內動脈瘤的最佳手段。

目前，行3D-DSA腦血管造影檢查往往需要使用高濃度碘對比劑，加之動脈瘤病人一般需要進行多次復查，碘對比劑使用量較大，大劑量、高濃度碘對比劑的滲透性利尿作用對腎功能損傷較大，病人的腎臟負擔較重。另外，行3D-DSA腦血管造影檢查的病人多伴有高血壓、動脈粥樣硬化病史等病癥，存在內皮細胞損傷，對對比劑更加敏感，更容易對腎功能造成損傷，引發對比劑腎病，對比劑誘發腎病是醫源性腎功能衰竭的重要原因。因此在保證顱內動脈清晰顯示的前提下，盡可能降低對比劑的用量對于減少腎功能損傷具有積極意義。

相關研究結果發現，在適當提高注射速率的前提下，適當降低對比劑用量并不會對顱腦動脈的圖像質量造成明顯影響，另后續觀察發現低濃度對比劑對病人腎功能的影響較小。本研究中在對比劑注射總量的前提下，對比劑濃度由370 mgI/mL改為260 mgI/mL，對比劑用量減少約1/3。通過增加注射壓力和速率，能夠在較長時間內保持血管內的對比劑濃度，因此有足夠的時間在對比劑下降前完成顱腦掃描腦動脈造影檢查。對比兩者動脈瘤的顯示率及圖像質量發現，低濃度組、常規濃度組的動脈瘤顯示率分別為97.67%、100.00%，兩者未見明顯差異。另外，兩者在連續減影圖像、MIP圖像及VR圖像的主觀評分也未見顯著差異。由此可見，適當降低對比劑的使用劑量并不會對圖像質量及診斷結果造成顯著影響。

3D-DSA檢查使用對比劑時不僅要考慮對比劑使用劑量對成像效果的影響，同時還要考慮對比劑用量對病人造成的損傷。相關研究指出，與低濃度對比劑相比，高劑量對比劑由于滲透性利尿作用往往會對具有更大的腎毒性。而對比劑腎病的發生與碘劑攝入量有關，盡可能減少對比劑用量可有效減少對比劑腎病的發生。本研究結果顯示，注射低濃度對比劑病人在檢查后24 h、48 h的Scr升高值均明顯低于注射常規濃度對比劑的病人，低濃度對比劑對病人腎功能的影響更小，尤其適用于行DSA檢查的嚴重腎功能損傷病人。

總之，對動脈瘤病人進行3D-DSA檢查時，適當減少對比劑用量仍能夠確保圖像質量，可滿足臨床診斷要求，且對比劑用量的減少有助于降低檢查對病人的腎功能損傷，值得在臨床上積極推廣。