宮腔鏡手術并發水中毒的影響因素分析

周金花 福建省德化縣醫院婦產科 362500

宮腔鏡具有放大效應，可直接檢視子宮內病變，是婦科疾病診療常用的儀器。利用宮腔鏡手術切除子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤等具有顯著療效，且無須開腹，具有出血少、創傷小、術后恢復快等優勢，受到患者的廣泛青睞[1]。但宮腔鏡需在膨宮液介質下對子宮腔內情況進行探查，臨床一般選用等滲溶液或低滲溶液，而這些介質在經過手術創面時被機體大量快速吸收后會潴留體內，造成水中毒，如不及時治療，容易造成死亡，嚴重危及患者生命。因此，為進一步降低水中毒的發生率，本研究對宮腔鏡手術并發水中毒的影響因素進行分析。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2019年12月就診于我院的200例宮腔鏡手術患者臨床資料，將172例未發生水中毒的患者納入對照組，將28例發生水中毒的患者納入觀察組。對照組年齡20～50歲，平均年齡(32.54±3.68)歲；手術方式：宮腹腔鏡聯合宮腔粘連分離術63例，子宮黏膜下肌瘤電切術24例，子宮內膜息肉電切術85例；住院時間3～5d，平均住院時間(3.25±1.50)d。觀察組年齡21～50歲，平均年齡(32.45±3.57)歲；手術方式：宮腹腔鏡聯合宮腔粘連分離術10例，子宮黏膜下肌瘤電切術6例，子宮內膜息肉電切術12例；住院時間3～5d，平均住院時間(3.20±1.52)d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可對比性。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①均接受宮腔鏡手術；②術后子宮內膜活檢無子宮惡性病變；③患者大部分有絕育史；④水中毒患者血鈉、血漿滲透壓均降低，血清鈉<135mmol/L，尿鈉>20mmol/L。(2)排除標準：①糖尿病患者；②心肝腎功能嚴重障礙者；③嚴重肺部疾病者；④精神疾病者；⑤病例資料不完整者。

1.3 方法 比較宮腔鏡手術患者并發與未并發水中毒患者的年齡、體質指數(BMI)、手術時間、灌流液出入量、灌流介質類型、膨宮壓力等，并對以上因素是否為宮腔鏡手術患者并發水中毒的危險因素進行單因素和多因素分析。

2 結果

2.1 單因素分析 兩組年齡、BMI比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組手術時間、灌流液出入量、灌流介質類型、膨宮壓力比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 宮腔鏡手術患者并發水中毒的影響因素單因素分析[n(%)]

2.2 多因素Logistic回歸分析 以宮腔鏡手術并發水中毒為因變量(1=并發，0=未并發)，以手術時間、灌流液出入量、灌流介質類型、膨宮壓力為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：手術時間>1h、灌流液出入量≥1 000ml、灌流介質類型為非電解質、膨宮壓力≥90mmHg等為宮腔鏡手術并發水中毒的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 宮腔鏡手術患者并發水中毒的多因素Logistic回歸分析

3 討論

宮腔鏡手術是婦科疾病診療的常用方法，具有療效顯著、操作簡便、微創的優勢。但在宮腔鏡手術實施的過程中，機體會因多種因素的影響而并發水中毒，導致患者死亡[2]。因此，探究宮腔鏡手術并發水中毒的影響因素對于提高手術效果、降低水中毒的發生率具有重要意義。

本文結果顯示，經初步分析及多因素Logistic回歸分析檢驗證實，手術時間>1h、灌流液出入量≥1 000ml、灌流介質類型為非電解質、膨宮壓力≥90mmHg等為宮腔鏡手術并發水中毒的危險因素。分析原因在于：(1)人體主要通過子宮內膜肌層中開放性血管及腹膜血管來吸收灌注液，當灌注液吸入的量較少時，機體有自我調節能力，可對其自行調節，不會出現明顯的臨床癥狀；但當機體短期內吸入大量的灌注液時，其自我調節能力受到影響，導致血容量過多，出現低血鈉癥狀[3]。因此，灌流液的過度吸收會導致水鈉潴留體內，引發呼吸急促、肺動脈壓增高等肺水腫癥狀或出現失語、頭痛、躁動、昏迷、精神錯亂等腦水腫癥狀，嚴重威脅患者生命安全。(2)宮腔鏡手術的灌流介質類型主要分為非電解質和電解質介質。生理鹽水、5%葡萄糖鹽水、乳酸鈉林格氏液等為常用電解質灌流介質，其中的電解質離子可以使血漿的滲透壓水平保持平衡，使機體在一定限度內過量吸收液體也不會出現低鈉血癥。5%甘露醇、5%葡萄糖、3%山梨醇、1.5%甘氨酸等均為非電解質介質，因其缺乏電解質成分，在血管內會被人體快速代謝，無法維持血漿的總滲透壓，導致液體積聚體內的早期即可引發低鈉血癥和肺水腫，造成水中毒[4]。因此，相較于電解質介質，非電解質介質是引發宮腔鏡水中毒的危險因素。(3)膨宮壓力可保證宮腔鏡手術獲取足夠的操作空間，其壓力維持與灌流介質的滲漏、流速等密切相關。當膨宮壓力在40mmHg以下時，灌流介質無法從輸卵管溢出，當壓力在55mmHg以上時，會導致灌流液通過，而60～75mmHg的膨宮壓力會促使宮腔膨脹，但在進行宮腔鏡手術時，顯露雙側子宮角需要100mmHg左右的宮腔壓力[5]。因而，在進行宮腔鏡手術時設置90mmHg的膨宮壓力既可以滿足操作空間需求，又可以避免灌流介質的吸收和破裂血管的出現，不會導致并發癥發生。而當膨宮壓力≥90mmHg時，即便患者的灌流液吸入量正常，也可能造成水中毒，危害患者健康。(4)手術時間過長也會導致宮腔鏡手術并發水中毒的發生。在灌流介質、膨宮壓力相同的情況下，手術時間延長會導致灌流液經血管的吸收量增加。一般情況下，宮腔鏡手術時灌流液吸收速度為10～30ml/min，手術時間<1h，而手術時間越長，灌流介質的作用時間越長，被人體吸收量越多，進而發生水中毒概率越高。因此，減少手術時間是阻礙灌流介質被機體吸收、預防水中毒的主要方式。

為進一步降低宮腔鏡手術并發水中毒的發生率，可采取以下干預措施：(1)精確計算灌流液出入量：為準確計算灌流液出入量，護士可將定制的沖洗液收集器掛于會陰部來收集灌流液，并用吸引器吸出其中液體，仔細測量漏出量，計算膨宮液的吸收量，當機體吸收量>1 000ml時，需密切關注患者生命體征，當吸收量>1 500ml時，需立即停止手術。(2)合理設置膨宮壓力：巡回護士根據宮腔鏡的圖像清晰度進行膨宮壓力的調整，由低至高，并在手術過程中仔細觀察顯示器，及時與醫生進行溝通，直到清晰探查宮腔為止。(3)有效控制手術時間：對醫護人員進行專業的培訓，并定期組織演習，使其熟悉宮腔鏡手術的各個環節以及故障排除方法，以便在術中密切配合，加快手術進度，減少手術時間，一旦手術時間達到1h，護士需立即提醒醫生，對于出血量多且手術范圍較廣的患者，可進行二次手術。(4)合理選擇灌流液：術前，醫生需詳細了解患者的病情和身體狀況，評估患者發生水中毒的風險，并與麻醉醫師、護士等展開會議討論，盡可能選擇安全性較高的膨宮液。

綜上所述，手術時間>1h、灌流液出入量≥1 000ml、灌流介質為非電解質、膨宮壓力≥90mmHg的宮腔鏡手術患者更易并發水中毒，臨床可通過有效控制手術時間、精確計算灌流液出入量、合理選擇灌流液及設置膨宮壓力來降低水中毒的發生率。