不同時機實施分娩鎮痛對初產婦產程、分娩方式及新生兒結局的影響

羅麗蘭 吳岸曉 王麗婷 廣東省惠州市第六人民醫院產科 516211

在產婦分娩過程中，分娩痛屬于一種自然的生理反應，也是難以避免、無法忽視的一個過程，然而過度的疼痛會直接影響母體及胎兒，易引發不良的后果，且不利于產后的恢復[1]。近年來，受多種因素的影響，剖宮產的發生率始終占據較高的水平，其中最常見的因素則是對分娩痛的恐懼，另外，受“二胎”政策開放的影響，瘢痕子宮妊娠的孕婦占比較高，加上剖宮產術后較高的并發癥，對于初產婦而言，給予其有效的分娩鎮痛對其產后恢復有重要意義[2]。但目前，我國大規模開展分娩鎮痛的醫院相對較少，分娩鎮痛對于產婦產程及分娩結局的影響也存在爭議，更缺少大樣本量的研究。然而在國外的有關報道中指出，硬膜外阻滯分娩鎮痛在一定程度上會延長初產婦的產程時長，而采用低濃度的局麻藥物則不會造成產程延長[3]。基于此，本文選取109例初產婦的資料進行回顧性分析，旨在探討不同時機實施分娩鎮痛的臨床效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1—12月我院收治的109例初產婦的臨床資料。納入標準：(1)所有產婦均為初產婦；(2)產婦的胎位正常，且為單胎妊娠；(3)產婦未合并妊娠期并發癥。排除標準：(1)產婦存在麻醉禁忌證；(2)產婦實施分娩鎮痛的意識不強；(3)產婦突發急產；(4)臨床產檢資料不完整。根據其是否實施鎮痛和鎮痛時機的不同將109例初產婦分為5組。其中未實施鎮痛分娩的19例納入A組，宮口未開至2cm實施鎮痛的20例納入B組，宮口開至2～3cm實施鎮痛的26例納入C組，宮口開至3～4cm實施鎮痛的23例納入D組，宮口開至4cm以上實施鎮痛的21例納入E組。5組一般資料經對比具備分組比較價值(P>0.05)，見表1。

表1 5組一般資料比較

1.2 方法 A組產婦單純采用常規分娩方式，未給予分娩鎮痛，在產婦分娩的過程中若存在宮縮乏力現象，則遵醫囑靜脈滴注縮宮素治療，同時指導產婦采用拉瑪澤呼吸減痛法緩解疼痛。而B組、C組、D組和E組則給予硬膜外分娩鎮痛，其中B組在宮口未開至2cm時給予鎮痛，C組在宮口開至2～3cm實施鎮痛，D組在宮口開至3～4cm實施鎮痛，E組在宮口開至4cm以上實施鎮痛，具體的鎮痛方式如下：協助產婦取左側臥位，建立靜脈通路，行常規消毒后選用1%鹽酸利多卡因注射液(生產企業：山西晉新雙鶴藥業有限責任公司 ；國藥準字：H11022295；規格：5ml∶0.1g)20mg，將其溶于2ml的0.9%氯化鈉溶液中進行局部浸潤麻醉。然后選取L2～L3或L3～L4的間隙進行穿刺，采用18G硬膜外穿刺針進行硬膜外穿刺，穿刺成功后，將0.1%甲磺酸羅哌卡因注射液(生產企業：海南斯達制藥有限公司；國藥準字：H20051073；規格：10ml∶89.4mg)150mg、0.5μg/ml枸櫞酸舒芬太尼注射液(生產企業：宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準宇H20054171；規格：1m1∶50μg)60μg溶于150ml的0.9%氯化鈉溶液中，連接自控硬膜外鎮痛泵，以5ml/h的劑量進行持續給藥，最大用藥劑量不可超過19ml/h，待產婦宮口全開后停止給藥，分娩結束后拔出鎮痛泵，并嚴密監測產婦的心電圖、血壓及血氧飽和度等指標。

1.3 觀察指標 詳細記錄每組產婦產程時長、分娩方式和新生兒Apgar評分，比較5組間的差異。

2 結果

2.1 5組分娩方式比較 5組在自然分娩、陰道助產和剖宮產發生率方面比較無明顯差異(χ2=0.531，P=1.000>0.05)，見表2。

表2 5組分娩方式比較[n(%)]

2.2 5組自然分娩產婦和陰道助產產婦的產程時長比較 5組在排除剖宮產分娩的產婦后，第三產程對比無明顯差異(P>0.05)；但在第一產程、第二產程和總產程方面5組時長對比存在明顯差異(P<0.05)，見表3。

表3 5組產程時長比較

2.3 5組新生兒評分比較 5組在出生后1min和出生后5min的新生兒評分對比無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 5組新生兒評分比較分)

3 討論

自然分娩屬于一種正常的生理過程，相較于剖宮產而言，它對母體造成的創傷較小，且產婦分娩后恢復較快，分娩并發癥較少，對產婦自身及新生兒均屬于利大于弊[4]。然而在長時間的分娩過程中，強烈的分娩痛是難以避免的，在此情形下，易造成產婦較大的情緒波動，增加母體及胎兒并發癥的風險，另一方面也容易誘發產后抑郁癥狀的出現，影響母體及胎兒的生理健康[5]。因此，減輕分娩過程中的分娩痛對維系母體及胎兒身心健康有重要意義。目前，臨床最常見的鎮痛方式為硬膜外阻滯分娩鎮痛，該方式不僅具備顯著的鎮痛效果，更會不增加對母體及胎兒的負面影響，具有較高的安全性和有效性[6]。但在分娩過程中不同時機實施的分娩鎮痛是否會對產婦的產程、分娩方式以及新生兒結局產生不同的影響，臨床一直存在爭議。

在產婦分娩的過程中，第一產程中存在分娩痛主要是由子宮收縮、下段的拉伸以及宮口開大等共同作用而成，在此時給予分娩鎮痛會直接對宮縮產生抑制作用，減緩宮頸擴張的速度，對胎頭的內旋轉產生影響，進而延長第一產程時長[7]。而且大量晶體液輸注后會減少抗利尿激素的釋放，抑制縮宮素的生成，造成子宮收縮現象暫時減少，從而造成第一產程延長。本文結果發現，B、C、D和E組第一產程時長明顯長于A組(均排除剖宮產產婦)，由此表明，分娩鎮痛時機越早，第一產程延長時間越長，推測可能與體內激素水平過早發生變化，子宮收縮過早受到抑制有關，并且在麻醉前過早的輸注液體也會促使產婦體內縮宮素濃度降低，延長第一產程。而在第二產程，分娩疼痛主要來源于產道的擴張，胎頭對肛提肌的壓迫等，因子宮收縮和宮口擴張所引發的疼痛相對較少[8]。本文結果顯示，B、C、D和E組第二產程時長明顯長于A組(均排除剖宮產產婦)，且分娩鎮痛實施越晚的產婦，第二產程時長延長的現象也越明顯。究其原因推測可能是因為麻醉作用的延遲，促使胎頭對盆底組織的壓迫，產婦壓迫而自動形成的反射性主動用力的時間也受到延遲，加上麻醉對骨骼肌的松弛作用，會逐漸減弱產婦的產力，進而造成盆地肌肉的松弛，胎頭難以順利的旋轉，促使其下降速度減慢，延長第二產程時長[9]。然而對于過早實施分娩鎮痛的產婦而言，因其在第一產程中得到充分的休息，促使其有更多的精力面對第二產程的屏氣用力，進而不會影響產婦的分娩方式和新生兒的結局。

經研究顯示，產婦無法忍受分娩疼痛是造成剖宮產人數居高不下的主要原因。并且剖宮產的實施會直接增加母體及胎兒遠期并發癥的發生風險。與此同時，在要求實施分娩鎮痛的產婦中，部分產婦會存在胎頭旋轉下降異常等某些難產高危因素，進而增加產婦的疼痛的感知。另外，早期行分娩鎮痛的產婦還存在疼痛耐受力較低的現象，部分產婦甚至在分娩鎮痛實施后仍無法完全達到無痛的效果，而本文結果發現，5組產婦在分娩方式方面比較無明顯差異(P>0.05)，由此表明，無論何種時機實施分娩鎮痛均不會造成剖宮產人數的升高，對母體及胎兒的預后不利影響較少。除此以外，本文結果還發現，無論是出生后1min和出生后5min，5組新生兒評分對比均無明顯差異(P>0.05)，該結果與宋佳等[10]研究結果一致，分娩鎮痛的實施不會增加胎兒缺氧、宮內窘迫等現象的發生，對新生兒結局的影響較小，臨床實踐的安全性較高。

綜上所述，對于初產婦實施分娩鎮痛在一定程度上會延長其產程時長，但卻不會增加剖宮產和陰道助產的發生率，可以有效保障新生兒的安全，然而鎮痛時機的選擇方面仍需綜合產婦的實際情況，權衡利弊后選擇最佳的鎮痛時機。