階梯教學法在心內科帶教中的應用*

陳曉棟 南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院 江蘇省中醫藥研究院，江蘇省南京市 210028

心血管系統疾病因其復雜性和嚴重性，一直是醫學生學習的難點[1]。筆者帶教過程中發現，中醫藥大學的學生需要在相同時間內學習中醫和西醫兩套理論知識，時間緊，任務重，其基礎知識相對薄弱。以問題為導向的(Problem-based learning,PBL)教學法是目前主流的教學方案[2]，并由此衍生出諸多的教學法，如聯合教學法[3-4]、多元教學法[5]等，取得了不錯的成績。但PBL教學法存在信息單薄、知識系統性和完整性不足等缺點[6]，因此對基礎知識薄弱的醫學生并不適宜。階梯教學法是指按照知識的難易程度，由淺入深的進行教學[7]，正適用于心血管系統基礎知識薄弱的多數醫學生。本研究旨在探討階梯教學法對在心內科輪轉的研究生醫療水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年6—10月于我院心血管內科輪轉的研究生60例。所有研究生均為首次在心內科輪轉且輪轉時間為8周者，同時排除心內科專業研究生。所有研究生按照隨機數字表法分為對照組和研究組,各30例。對照組男13例，女17例；年齡25～28歲，平均年齡(26.73±0.83)歲；入科考核成績49～82分，平均入科考核成績(64.30±9.84)分。研究組男11例，女19例；年齡25～29歲，平均年齡(26.33±1.06)歲；入科考核成績54～81分，平均入科考核成績(67.13±8.92)分。兩組性別(χ2=0.278,P=0.598)、年齡(t=1.627,P=0.114)、入科考核成績(t=1.167,P=0.253)等一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 教學方法

1.2.1 成立教學小組：由1名副主任醫師擔任教學組長，指導下級醫師將心力衰竭、心律失常、冠心病、高血壓等4個心內科常見病共同制定成PBL教學方案和階梯教學方案。

1.2.2 授課與分組：納入研究的研究生均由教學組長授課，心力衰竭、冠心病、高血壓分別在第1～3周進行授課，心律失常在第4～5周授課。每組研究生分為5個小組，每個小組6人，每個小組選出組長1人。

1.2.3 對照組：對照組給予“問題—討論—總結”模式的PBL教學法。(1)問題：由教學小組選擇典型病例并精心設計問題，隨后分發給學生。(2)討論：所有研究生均需課前對問題進行思考和分析。授課時，在教學組長帶領下，各成員進一步收集完善患者臨床資料，并對所有收集到的臨床資料討論分析，得出疾病診斷、診斷依據、鑒別診斷和治療方案，并將尚未解決的問題和討論過程中新發現的問題列出。(3)總結：由每組組長進行成果匯報，教學組長進行點撥，啟發研究生的臨床思路，并啟發進一步發現問題。

1.2.4 研究組：研究組給予“基礎—提高—應用”模式的階梯教學法。(1)基礎：由教學小組對各病種的內容進行拆分，提煉出每種疾病的基本定義、基本機制、基本診斷和基本治療原則等“四個基礎”，均由1～2個短句表達。(2)提高：在“基礎”內容學完后，重復一遍基礎教學內容。隨后，分別對“四個基礎”進行必要補充，同時加入鑒別診斷。要求補充內容也必須精煉。(3)應用：在“提高”內容學習完成后，依據“四個基礎”對學習內容進行總結。隨后，直接選擇在院的、典型的、單病種臨床病歷(事先溝通并同意配合的心內科患者)，每組組長為主要詢問人，其余成員為補充詢問人，對患者臨床資料進行收集(包括查體)，共同完成診療流程，擬定出疾病初步診斷、診斷依據、鑒別診斷、需完善的檢查醫囑和治療方案。最后，將住院病歷和醫囑單調出，教學組長對診療流程、診療思路進行點撥和總結。

1.3 觀察指標

1.3.1 醫療水平：采用試卷形式進行考核。試卷由單項選擇題和病例分析題構成，其中單項選擇題30題，每題2分，病例分析2題，每題20分，滿分100 分；試卷內容由未參與研究的其他主任醫師根據教學大綱制作。每次授課結束的第2天對前1d授課內容進行考核，第8周對所有授課內容進行考核。

1.3.2 教學滿意度：采用匿名的問卷調查方式進行調查。調查由教學方法創意、教學內容系統性、學習難度、自我掌握程度、臨床應用水平等5條組成，每條按照良好、一般和差分別記2～0分，總分0～10分。總分≥ 8分為非常滿意，5～7分為滿意，< 5分為不滿意。滿意度=(非常滿意人數+滿意人數)/總人數×100%。

2 結果

2.1 醫療水平 研究組在第1、2、4、5、8周的測試成績高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組各次測試成績比較分)

2.2 教學滿意度評價 研究組更傾向于“非常滿意”和“滿意”，對照組更傾向于“滿意”和“不滿意”，且研究組教學滿意度高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組教學滿意度比較

3 討論

包括PBL教學法在內的諸多方案，通過提高主觀能動性來加強學習效果[8]，但這樣學生的自主性常是被動的，且增加了學習負擔[9]，因此其主動性和教學效果會逐漸降低。研究顯示，PBL更適用于基礎知識扎實且主動學習的醫學生[10]。階梯教學法則遵循了人類從簡單到復雜的一般認知規律，遵循了艾賓浩斯的遺忘曲線規律[11]，并在泌尿外科、手術室、消化科等科室均取得了不錯的成績[12-14]。

本研究在前人基礎上，結合心內科自身特點，擬定了“基礎—提高—應用”模式的階梯教學法。基礎階段強調用1～2句話概括基本定義、基本機制、基本診斷和基本治療原則等“四個基礎”知識，讓研究生能夠輕松獲得核心知識。由于基礎階段的內容極其精簡，提高階段復習“四個基礎”知識既能鞏固知識，又能為下一步的提高做準備；根據“四個基礎”邏輯地、精煉地擴充內容，研究生學習就不會聽不懂老師講課內容，所學的知識更加扎實；該階段該加入了鑒別診斷，為臨床應用進一步打下基礎。應用階段：授課老師依據“四個基礎”對整次課程進行總結后，隨即選擇事先溝通好的在院的、典型的、單病種患者，讓研究生立即進行學以致用，完成整個診療流程，牢固所學知識。最后通過點評指出不足和優點。研究生在整個過程中，由淺入深，沒有課前學習的負擔，輕松學完全部課程。在有了扎實的理論基礎后，立即進行臨床實踐，理論指導實踐，實踐彌補不足，又增強理論學習，二者相輔相成。

本研究結果示，研究組第1、2、4、5、8周測試成績均顯著高于對照組(P<0.05)，提示階梯教學法具有更好的教學效果。兩組在第8周測試成績的差值最大，提示階梯教學法能夠減慢學生遺忘速度，這可能與各階段復習以及立即的臨床實踐相關。研究組提高了“非常滿意”人數，且滿意度顯著高于對照組(P<0.05)，提示階梯教學法更易被研究生所接受。

綜上所述，階梯教學法可提高在心內科輪轉的研究生臨床水平，且是一種更易被接受的教學模式。