右美托咪定復合羅哌卡因硬膜外麻醉在妊娠期糖尿病剖宮產術中的效果

楊健

福建省三明市第一醫院麻醉科，福建三明 365000

近幾年來，隨著二孩政策的放開，剖宮產率不斷上升，產婦的焦慮、產后抑郁等行為日益受到關注。外科手術對孕婦的鎮靜很重要，常需要給予鎮痛劑和鎮靜劑，但麻醉風險較大，所以需選擇更安全的藥物配合剖宮產術。由于剖宮產疼痛比陰道分娩疼痛程度更深，所以麻醉和鎮痛是剖宮產術中必不可少的。近年來，羅哌卡因在臨床上得到了廣泛的應用，其起效時間長，與短效局麻聯合使用，可縮短局麻起效時間，減少局麻劑量。選擇性α2-腎上腺素受體激動劑右美托咪啶能有效地提高手術鎮靜和術后鎮痛效果，而且能使孕婦保持清醒，不會抑制呼吸等基本的生理活動，不良反應較小。該研究抽取該院在2019 年4 月—2020 年4 月收治的妊娠期糖尿病剖宮產術的產婦100 例進行麻醉研究分析，按照隨機數字表分組方式將妊娠期糖尿病剖宮產術的產婦分為復合組和對照組各50 例，對右美托咪定（Dex）復合羅哌卡因硬膜外麻醉用于妊娠糖尿病患者剖宮產術的效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取該院收治的妊娠期糖尿病剖宮產術的產婦100 例進行麻醉研究分析，按照隨機數字表分組方式將妊娠期糖尿病剖宮產術的產婦分為復合組和對照組，各50 例。復合組患者的年齡24～37 歲，平均（28.21±4.17）歲；體質量在52～70 kg 之間，平均體質量為（65.45±4.12）kg；初產婦和經產婦各是27 例和23 例；ASAI 級有28 例，Ⅱ級22 例。對照組的年齡24～36 歲，平均（28.45±4.45）歲；體質量在52～71 kg 之間，平均體質量為（65.67±4.36）kg；初產婦和經產婦各是28 例和22例；ASAI 級有29 例，Ⅱ級21 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。該研究所選病例經過倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。

1.2 方法

兩組均L2～L3 間隙硬膜外穿刺，置硬膜外管并固定；取仰臥位，監測生命體征，建立靜脈通路，預輸乳酸林格液500 mL。

對照組硬膜外注入藥物，先給予4 mL 的試驗量，并在4 min 之后按照勻速1 min 內注入剩余所有藥物。其麻醉藥物是0.75%的羅哌卡因（國藥準字H20060137）15 mL 混合1 mL 的生理鹽水。

復合組：硬膜外注入藥物，先給予4 mL 的試驗量，并在4 min 之后按照勻速1 min 內注入剩余所有藥物。其麻醉藥物是0.75%的羅哌卡因15 mL 混合4 μg 的右美托咪定（國藥準字H20130027）。

1.3 觀察指標

觀察兩組妊娠期糖尿病剖宮產術的產婦麻醉起效、鎮痛時間，比較不良反應、麻醉優良率。

優：術中無痛，手術順利進行；良：術中輕微疼痛，肌松不夠，但手術可順利完成；差：術中疼痛，肌肉緊張，需加深麻醉[1]。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者起效、鎮痛時間比較

復合組麻醉起效更快，鎮痛維持時長更長，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者起效、鎮痛時間比較[(),min]

2.2 兩組患者麻醉優良率比較

復合組麻醉優良率（100.00%）高于對照組（76.00%），差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉優良率比較

2.3 兩組患者不良反應發生率比較

復合組的不良反應總發生率為2.00%；對照組總發生率為22.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應率比較

3 討論

糖尿病是一種臨床常見病，其特征是因胰島素絕對或相對缺乏或胰島素抵抗引起長期高血糖。根據病因分為Ⅰ、Ⅱ型、特異性及妊娠糖尿病4 類。妊娠糖尿病孕婦尤其易患妊高征，胎兒處于極度營養狀態，易導致巨大兒，在一定程度上增加了分娩的困難。與此同時，它還可誘發早產[1]。在剖宮產前后，飲水、剖宮產術中出血、缺水及產褥期內分泌改變，均可引起血糖波動。所以剖宮產圍術期的麻醉管理對于妊娠糖尿病孕婦來說是非常重要的。妊娠糖尿病(GDM)是一種特殊類型的糖尿病，主要與遺傳、不良生活習慣、肥胖、缺乏鍛煉等因素有關。妊娠期糖尿病孕婦的妊娠率低，流產率高，妊娠并發癥發生率高[4]。在孕期不同階段糖尿病的影響不同，妊娠期的高血糖會增加胎兒畸形率和自然流產率，而妊娠中晚期的高血糖又會通過胎盤和高胰島素血癥導致胎兒的高血糖。這種情況造成巨大兒增多，這些胎兒容易在出生后出現低血糖；妊娠晚期胎兒缺氧加重，嚴重時可發生胎兒死亡。與此同時，妊娠本身會加重糖尿病患者糖代謝紊亂，如果不及時治療，很容易發生酮癥，嚴重的會引起酮癥酸中毒甚至昏迷。另外，高血糖不僅影響手術切口愈合，增加感染機會，而且極大地增加了手術風險和復雜性，手術創傷使糖尿病代謝紊亂加重，嚴重影響母嬰安全。所以，圍術期的麻醉管理就顯得尤為重要。

在產科領域，剖宮產是一種重要手術。剖宮產術是在麻醉下將腹腔及子宮壁切開，取出胎兒及胎盤，再將開放子宮壁及腹腔縫合，以便有別于陰道分娩。陰道分娩是一種自然的生理性分娩方式，孕婦產后恢復快，新生兒對外界環境的適應性更強。在解決孕婦生育問題上，剖宮產也是常見手術。以它的優點來說，較安全、穩定的剖宮產效果比較好，剖宮產可在一定程度上避免自然分娩引起的劇烈疼痛，還可防止產道撕裂，減少難產的可能性。現在，隨著生活水平的提高和人們對更安全、更舒適的追求，越來越多的家庭選擇剖腹產手術。不過，產婦家屬應明白，剖腹產并非絕對安全。術中出血、術后血栓形成、前置胎盤及剖宮產后子宮破裂的發生率明顯高于陰道分娩。術后由于子宮收縮、切口疼痛、導尿管刺激等原因，神經比較敏感，因此后續疼痛較強，甚至會影響孕婦的正常生活。剖宮產時，呼吸功能障礙和弱視的發生率高于陰道分娩，而抵抗力比陰道分娩低得多。剖宮產術無醫學指征不能降低圍產期死亡率，但卻增加了剖宮產術后的發病率和產婦死亡率，因此不提倡剖宮產術。有很多剖宮產的危險因素。如今，在良好的醫療環境下，由于安全、無菌的手術環境，及時的血庫輸血和各種激素的使用，剖宮產的死亡率大大降低，但麻醉致死的比率仍居高不下。

在婦產科妊娠死亡中，死亡概率居第6 位，其主要原因是麻醉后發生呼吸道問題等突發事件。為保障母嬰的生命健康，需要外科和麻醉醫師的共同努力，減少手術和藥物對母嬰的傷害，并盡量減少手術的健康影響。孕期婦女的生理狀況與平時有很大不同，身體激素水平和內臟狀況也不一樣，使用麻醉藥時應充分考慮這些生理狀態的差異，合理選擇麻醉藥品的種類和劑量，最大限度地減少麻醉的負面影響。孕婦孕期激素水平差異較大，可能伴有妊娠期糖尿病和高血壓，麻醉實施困難。全麻是通過吸入和靜脈注射麻醉藥進入人體，抑制中樞神經系統，使患者意識消失，全身無痛。局麻是用麻醉針向椎間盤內注射藥物，會引起腰痛。一些產婦在術后一段時間內會出現腰部疼痛等半麻木的并發癥，雨天及疲勞后會更嚴重，但可隨時間逐漸恢復。胎兒在子宮內被羊水包圍。孕產婦通過胎盤和臍帶向胎兒提供氧氣和養分，然后通過母體循環，完成氧氣轉化。麻醉不當，尤其是使用過量的麻醉劑，會影響這些循環，并危及胎兒的生命。另外，高劑量使用麻醉劑也會影響孕婦子宮的正常收縮和術后恢復。這對母親和嬰兒有許多影響。有些麻醉劑可以通過胎盤屏障，對胎兒產生直接的影響，剖宮產產婦在全麻后會插管，存在誤吸的危險，還容易發生胎兒窒息等。所以麻醉劑的使用原則是在保證安全性的前提下，盡量減少劑量。醫師的第一要務是保證患者的生命和健康。

剖宮產不僅會使產婦產生劇烈的疼痛感，而且會引起器官功能異常變化。手術時采用藥物麻醉，主要起鎮靜、止痛作用，并能最大限度地保證母體各器官的正常功能不受影響，從而提高分娩安全性。當前臨床剖宮產多采用硬膜外聯合麻醉，其特點是藥物用量少，麻醉時間自由，起效快，肌松好，鎮痛效果確切，不易發生麻醉藥物中毒，深受廣大麻醉醫師的信賴[3-4]。

剖宮產除選擇安全有效的麻醉方法外，選擇合理的麻醉藥也是保證麻醉效果，提高手術安全性的首要任務。由于毒性低，安全性好，神經阻滯效果好，長效麻藥羅哌卡因被廣泛用于臨床[5-6]。該品為雙效局部麻藥，長時間使用，對產婦心血管系統毒性降低。但是羅哌卡因硬膜外麻醉單獨應用起效緩慢，可能會延長產婦手術時間，麻醉效果一般。硬膜外麻醉能縮短妊娠糖尿病行剖宮產術中麻醉起效時間，延長麻醉時間，改善麻醉效果，減少寒戰的發生，提高麻醉舒適度。右美托咪定可縮短麻醉起效時間，延長麻醉起效時間，但其作用的機理尚未完全闡明[7-9]。

可能是因為：①右美托咪定直接導致局部血管收縮，延遲局麻藥物吸收，延長麻醉時間。②右美托咪定的脂溶性很強。經硬膜外腔脂肪溶解吸收后，直接作用于腦干藍斑，刺激α-2 受體，有鎮靜、提高痛閾的作用。③脊髓背角上存在大量α-2 受體。硬膜外注射右美托咪定后，滲入蛛網膜下腔，與脊髓背角α-2 受體發生協同鎮痛作用。延緩止痛時間，增加止痛強度[10-12]。④局部麻藥的麻醉作用主要是抑制Na+內流。右美托咪定能直接抑制A-δ 和C-傳入神經纖維，增強局麻對Na+通道的抑制，阻斷興奮性傳導，從而提高局麻效果。右美托咪定通過對腦干藍核產生鎮靜、催眠和抗焦慮作用，對脊髓背角神經元的突觸后膜產生作用，導致脊髓背角神經元超極化，損傷性信號無法通過神經纖維傳遞，因此會有抗傷害的效果[13-15]。另外，右美托咪定作用于脊椎神經纖維突觸前，減少了神經纖維傳遞素的釋放，使損傷性信號無法傳遞到神經元，從而達到鎮痛作用。從安全性看，右美托咪定還能降低寒戰發生率，提高麻醉舒適度。右美托咪定在理論上有明顯的鎮靜作用，抗交感神經作用可降低術中牽拉反應，但目前還沒有發現這種作用，這可能與硬膜外麻醉程度有關[16-18]。

另外，因產婦的特殊性，麻醉需要做到：①麻醉前評估。在剖宮產之前，應根據母體情況選擇合理的麻醉方式。詢問患者的病史、身體狀況。應該充分了解產婦保健史、麻醉史、孕產史，并有效地評估產婦氣道、呼吸系統和循環系統；如果選擇椎管內麻醉，則應檢查腰部、背部和脊柱；麻醉師和產科醫生應評估麻醉風險或產科風險。②實驗室檢驗。依據產婦病史、體檢結果及臨床表現，對血尿、出血凝血時間、血型、血小板計數進行常規檢查。③胚胎評價。麻醉師和產科醫生評估胎兒麻醉前后的情況并與其溝通。④防止誤吸。在剖宮產前，產婦應盡可能少喝汽水，如碳酸飲料等，在麻醉誘導前2 h 內禁止飲水；有意外吸入危險的產婦應適當延長禁飲時間。剖宮產產婦麻醉前應禁食6～8 h 固態食物，禁食時間根據食物種類而定，術前服用抗酸藥物及胃復安可防止誤吸。⑤麻醉的原則。在不影響母子的前提下，提供充分的鎮痛、肌肉放松及鎮靜，有利于手術的順利進行。因為鎮靜劑和麻醉劑能快速穿過胎盤屏障，所以通常選擇椎管內麻醉(包括腰麻、腰硬聯合麻醉)，除非有禁忌癥的椎管內麻醉除外。采用全麻時，胎兒和產婦的情況尤其重要。⑥手術麻醉準備。備有緊急醫療設備和藥品。麻醉機、相應的搶救設備、急救藥品等應定期準備，以保證孕婦和新生兒的安全[19-20]。

該研究結果顯示，復合組麻醉起效時間短于對照組，全程鎮痛的時間長于對照組（P<0.05）。復合組不良反應和對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。復合組麻醉優良率高于對照組（P<0.05）。

綜上所述，Dex 復合羅哌卡因硬膜外麻醉用于妊娠糖尿病患者剖宮產術，起效快，麻醉持續時間長，安全性高。