微通道自然低壓在降低經皮腎鏡術后膿毒血癥中的臨床應用*

羅永雄，朱萌萌，李光龍

1.廣州市番禺區第二人民醫院急診科，廣東 廣州 510430；2.廣州市南沙區魚窩頭醫院急診科，廣東 廣州 510000

隨著不斷發展診療技術和研發醫療器械，泌尿外科開始將經皮腎鏡碎石術作為治療復雜性腎結石的主要手段，該手術形式優勢顯著，創傷小，且有著較高的清石效率。尿源性膿毒血癥是經皮腎鏡碎石術最常見的并發癥，該癥狀發病急，進展快，若診治延誤，會增加病死率。現階段，泌尿外科面臨的挑戰就包括降低經皮腎鏡術后尿源性膿毒血癥［1］。臨床上經皮腎鏡碎石術根據經皮腎鏡不同大小的工作通道，分為微通道經皮腎鏡碎石術和標準通道經皮腎鏡碎石術，而在經皮腎鏡術中，微通道經皮腎鏡術可獲取更高的清石效率和更清晰的手術視野，常實施高壓加壓灌注，當腎盂處于較高內壓時，灌注液及其中所含的毒素、病原菌可經淋巴管、腎小管等途徑，將機體中各炎癥因子、補體系統激活，進而引發全身炎癥反應。本文主要圍繞在降低經皮腎鏡術后膿毒血癥中微通道自然低壓的臨床應用展開研究，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次試驗研究時段為2019年8月—2020年8月，將于醫院行經皮腎鏡碎石術治療的100例腎結石患者作為研究對象，均實施微通道自然低壓經皮腎鏡術，依據術后尿源性膿毒血癥發生情況分組，分為40例尿源膿毒血癥組和60例未發生尿源膿毒血癥組。納入標準：所選腎結石患者均實施經皮腎鏡碎石術；本次研究內容均告知研究對象，患者自愿簽署知情同意書；符合手術適應癥患者；本研究經醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：無完整資料患者；伴有免疫功能系統障礙及血液系統障礙患者；合并惡性腫瘤患者；馬蹄腎、多囊腎患者［2］。

1.2 方法

（1）手術方法：要求所有患者于術前30分鐘預防性使用抗菌藥物，實施持續硬膜外阻滯，取截石位，將F6輸尿管支架管逆行膀胱下患側，留置氣囊導尿管，做好固定，之后呈俯臥位，對于處于不明顯腎積水情況的患者，采取人工腎積水，B超定位下穿刺點為腋后線與肩胛下角線區間第11、12肋間向穹窿部穿刺，成功穿刺后，放置斑馬導絲，于F8筋膜擴張器開始，依次將通道擴張，標準通道擴張至F24，將Peel-away置入，創建經皮腎通道。置入李遜腎鏡進行碎石，采用灌注泵持續加壓沖洗，維持100～200 mmHg壓力。手術期間若處于特殊情況，配合取石鉗及取石網籃等取石，術后行雙J管留置。（2）研究方法：由科室主任及相關醫護人員創建專業研究團隊，對患者臨床資料進行統計，整理，并對患者術后尿源性膿毒血癥并發情況追蹤隨訪觀察，分析引發尿源性膿毒血癥的危險因素，由工作人員小組合作完成本次試驗，為保證實現嚴謹性和科學性的研究，所有研究結論均一式兩份。

1.3 觀察指標

整理患者資料，相關內容包括年齡、性別、手術時間、糖尿病、結實大小、尿培養陽性、尿常規、腎積水程度、術中沖洗量、腎功能不全、泌尿系統感染及術前抗菌藥物應用，分析經皮腎鏡術后膿毒血癥的影響因素［3］。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件處理數據，計數資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗、計量資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 經皮腎鏡碎石術后尿源性膿毒血癥發生率

經皮腎鏡碎石術治療的100例腎結石患者中共40例術后發生尿源性膿毒血癥，60例未發生尿源性膿毒血癥，發生率為40.00%。

2.2 兩組術后發生尿源性膿毒血癥的單因素分析

單因素分析，患者腎積水程度無關術后尿源性膿毒血癥（P＞0.05）；發生尿源性膿毒血癥的危險因素包括年齡、性別、手術時間、糖尿病、結石大小、尿培養陽性、尿常規、術中沖洗量、腎功能不全、泌尿系統感染及術后抗菌藥物應用（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后發生尿源性膿毒血癥的單因素分析 例(%)

2.3 影響術后尿源性膿毒血癥的多因素分析

經logistic回歸分析得知，年齡、性別、糖尿病、結石大小、尿常規、尿培養、術前抗菌藥物應用及泌尿系統感染與經皮腎鏡碎石術后發生尿源性膿毒血癥呈正相關；手術時間、腎功能不全、術中沖洗量與經皮腎鏡碎石術后發生尿源性膿毒血癥呈負相關，見表2。

表2 分析影響術后尿源性膿毒血癥的多因素

3 討論

隨著不斷發展腔鏡技術，在治療輸尿管腎結石中開始廣泛應用經皮腎鏡術，經皮腎鏡工作通道因處于不同大小，可分為不同術式，微通道經皮腎鏡碎石術通道大小為F15-F18，標準通道經皮腎鏡碎石術通道大小為F20-F16，在選擇穿刺通道過程中，有研究學者認為，微通道經皮腎鏡碎石術適合對處于較小體積的腎盂結石進行治療［4］。也有研究結果顯示，微通道經皮腎鏡碎石術的F15-F18通道，不會增加尿源性膿毒血癥發病率，且出血量低，嚴重并發癥發生率較低［5］。有研究結果顯示，微通道經皮腎鏡碎石術中腎盂內壓總體呈低壓趨勢，導致增高腎盂內壓的主要原因為灌注液流出受阻，因此，降低腎盂內壓可保證保持通暢的灌注液［6］。應在微通道經皮腎鏡碎石術中維持安全范圍的灌注壓，控制在低于30 mmHg（1 mmHg=0.133KPa），雖然會影響到手術視野，但能夠減少吸收灌注液，降低發生尿源性濃度血癥。

尿源性膿毒血癥是一種膿毒血癥，主要由尿毒感染引發，會表現出發熱、寒戰、心率、呼吸頻率加快、升高血常規白細胞，降低血小板，主要以革蘭陰性桿菌為主，特別是大腸埃希菌，在治療過程中應依據敏藥結果，合理使用抗菌藥物［7］。相關研究表明，可能是在手術過程中降低患者機體免疫力，導致快速繁殖侵入的病原菌，促使內毒素釋放，發生尿源性膿毒癥。相關研究表明，術前實施抗菌藥物，可于術后降低發生尿源性膿毒癥［8］。

尿源性膿毒血癥的發生關系到多種因素，本研究結果顯示，經logistic回歸分析得知，經皮腎鏡碎石術后發生尿源性膿毒血癥與年齡、性別、糖尿病、結石大小、尿常規、尿培養、術前抗菌藥物應用及泌尿系統感染呈正相關；經皮腎鏡碎石術后發生尿源性膿毒血癥與手術時間、腎功能不全、術中沖洗量呈負相關。經分析，處于越大年齡的患者，則處于更弱的機體免疫功能和器官功能，導致擴散感染，增加尿源性膿毒血癥發生率；而女性尿道口與陰道和肛門接近，很容易受到污染，若處于較低的抵抗力，很容易引發尿道感染，最終引發尿源性膿毒血癥；糖尿病患者的主要特征為高血糖，便于細菌生長，而糖尿病患者會降低細胞免疫和體液免疫功能，還可能伴有血管病變，無法發揮出抗菌藥物作用，處于絮亂的代謝功能，從而增加感染風險；越多的結石數量，則會出現越多的碎石，而殘留的碎石會保護細菌，無法完全清除，也會引發感染，這可能是結石大小、結石數量與源性膿毒血癥呈正相關的原因；手術過程中增加沖洗量，也會導致機體內進入細菌和內毒素的可能性，從而引發術后尿源性濃度感染；術前抗菌藥物無法對感染情況完全控制，手術治療，會降低患者免疫力，最終引發術后尿源性膿毒血癥，在處于常規呈陽性時，患者尿液中的炎性介質、細菌經損傷部位進入血液循環，從而引發術后尿源性膿毒血癥。應在術后密切觀察患者生命體征，及時采取抗休克，抗感染治療，穩定患者病情逐漸好轉，在經皮腎鏡碎石術中，應有效實施圍術期管理，術前給予合理評估，做好準備工作，手術期間主動管控，采取微通道低壓灌注方法，提升手術技巧，縮短患者手術時間，若術后出現異常降鈣素原、C反應蛋白、生化、血常規、血氧飽和度、血壓、心率等情況，盡早采取敏感抗菌藥物，特殊情況下，采用糖皮質激素對機體炎癥反應加以抑制。

綜上所述，在經皮腎鏡術后膿毒血癥中微通道自然低壓的應用，不會明顯損傷患者，但尿源性膿毒血癥的影響因素較多，需深入分析，嚴密監測患者術后情況，從而有效降低術后膿毒血癥發生率。