心臟外科手術患者術后急性腎損傷的影響因素分析

蔡慶慧 陳英 冀攀

在臨床中，急性腎損傷（AKI）為心臟外科手術術后常見并發癥之一，其臨床表現主要為短時間內腎功能急劇下降、尿量減少且持續時間超過6h。AKI 與患者圍術期病死率、ICU 住院時長以及住院費用具有獨立相關性[1，2]，所以加強預防顯得尤為重要。有研究表明[3]，導致心臟外科手術患者術后AKI 發生的影響因素較多，其中合并并發癥、腎功能下降以及體外循環等均為其發生的危險因素，但具體受哪些因素影響尚未明確。基于此，本研究通過對在我院進行心臟外科手術患者術后發生AKI 的相關因素進行分析，旨在為臨床預防和治療AKI 提供更多參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月～2020年10月在我院進行心臟外科手術的103 例患者為研究對象。其中男59 例，女44 例，年齡34～71 歲，平均（52.83± 8.42）歲。納入標準：①具有手術適應證，手術類型限于冠狀動脈旁路移植術和瓣膜置換術[4]；②術前行冠狀動脈造影術；③對本研究知情同意。排除標準：腎功能衰竭、連續性腎臟替代治療者以及術前感染者。按術后是否發生AKI 將符合上述標準者分為AKI 組（n=45）和非AKI 組（n=58）。

1.2 資料收集收集并記錄患者的年齡、性別、BMI、手術類型、血肌酐、是否有慢性腎臟病、手術類型、圍術期用藥、體外循環時間等資料。

1.3 統計學方法應用SPSS 17.0 統計學軟件分析數據。計量資料用±s表示，行t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗；單因素和多因素分析采用Logistic 回歸分析，P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的單因素分析納入研究的患者中發生AKI 45 例，未發生AKI 58 例，AKI 發生率為43.69%。單因素分析結果顯示，AKI 組有腦血管疾病史、合并慢性腎臟病、采用瓣膜置換術+冠狀動脈旁路移植術患者所占比例顯著高于非AKI組；AKI 組術前血肌酐水平顯著高于非AKI 組；AKI組服用左西孟旦比例顯著低于非AKI 組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的單因素分析

2.2 多因素Logistic 回歸分析術前有腦血管疾病史、合并慢性腎臟病，術前高血肌酐水平，采用瓣膜置換術+冠狀動脈旁路移植術均為心臟外科手術患者術后發生AKI 的獨立危險因素（P<0.05），而手術期間給予左西孟旦則為保護因素（P<0.05），見表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

AKI 為心臟外科手術術后常見并發癥之一，給患者的生活質量造成了嚴重影響。國內有相關研究報道，心臟外科術后AKI 的發生率為5%～42%，僅次于膿毒血癥相關的AKI 發生率[5，6]。另外，AKI 的發生會增加患者圍術期的死亡率。現通過回顧此類患者死因發現，多數患者為心功能和多器官功能衰竭，其中AKI 雖然不是致死的直接原因，但由于AKI 患者體內水鈉潴留引起容量超負荷，在一定程度上加劇了患者的心功能衰竭，而低心排致使腎臟低灌注，進而導致患者發生多器官功能衰竭。心臟瓣膜手術是治療心臟疾病的常見手術類型之一，此類手術術后AKI 的發生率遠高于其他類型心臟手術的發生率。相關研究顯示[3]，心臟瓣膜術后患者AKI 發生率為46.8%。本研究中心臟外科手術患者術后AKI的發生率為43.69%，分析可能和納入患者的相關標準和手術方式不同相關。目前，AKI 的發病機制尚未明確，可能和手術所造成的機械性創傷及應激創傷、血流動力學變化、炎癥及氧化應激、機體體液免疫和細胞免疫等有關[7，8]，而且目前尚無完全可用的因果療法。值得注意的是，臨床亦無針對心臟外科手術患者術后AKI 的有效預防和相關循證醫學證據，其嚴重影響了此類疾病的診療水平，故而加強對此類患者術后AKI 發生率、危險因素及預防干預的研究顯得尤為重要，為降低AKI 的發生率以及早期識別高危患者提供科學依據。

術前血肌酐水平可以反映心臟病患者的腎功能，本研究中術前腎功能不全患者更易發生AKI，且發生風險高于術前腎功能正常者。另外，AKI 的發生與手術方式存在一定的關聯，本研究中心臟外科手術后AKI 組患者行瓣膜置換術+冠狀動脈旁路移植術的占比相對其他術式高，說明手術越復雜越易導致AKI。術前合并腦血管疾病會增加術后AKI 的發生率，分析原因可能是腦組織受損導致神經內分泌激素調節區域功能異常，影響腎臟的正常生理功能，以及在治療腦血管疾病時所用的腎毒性藥物損傷腎臟，進而增加了AKI 的發生率，提示針對此類患者應加強液體復蘇，并盡可能避免腎損傷藥物的使用。在本研究中，手術期間使用左西孟旦為保護因素，其可以增加尿量，促進腎功能恢復。國外研究顯示，左西孟旦可以在AKI 的防治中發揮擴血管和改善血流動力學的作用[6]。經過上述相關影響因素的分析，我們認為在心臟外科手術中應首先有針對性地篩選出高危患者，干預相關危險因素后再予以對癥治療，同時，應盡量應用左西孟旦治療，減少兒茶酚胺類藥物的使用量，盡可能保護患者的腎功能；另外，針對已經出現AKI 的患者，保證液體灌注的同時，還應采取小劑量人腦利鈉肽輸注治療，以此提高腎小球濾過率，增加鈉排泄，改善心臟、腎臟功能。此外還應積極控制感染和保證營養供給。

綜上所述，術前有腦血管疾病史、合并慢性腎臟病，術前血肌酐水平以及手術方式的選擇與心臟外科手術患者術后AKI 的發生相關，應加強對上述相關危險因素的評估和預防，以及根據圍術期情況酌情選擇左西孟旦進行防治，同時還應定期進行健康宣教。