小兒腎積水手術中應用雙J管與硅膠外支架的療效比較

代卉，王璐璐

(河南科技大學第一附屬醫院 小兒外科，河南 洛陽 471000)

腎積水為小兒泌尿外科常見疾病，發病時患兒常伴間歇性腰腹痛、尿路感染、血尿等癥狀，病程發展至后期時可出現高血壓、尿毒癥等。手術為治療小兒腎積水的一線方案，可疏通梗阻位點，復原尿液排泄正常流經通道[1]。于輸尿管與腎盂吻合口處做手術，術中需盡量保留腎臟，后期機體調控可調動腎臟細胞再生，恢復腎臟正常生理機能。腎盂離斷術為治療小兒腎積水的常用術式，一方面可移除狹窄段尿管，另一方面也可將異常發育的肌組織切除，療效確切。既往常選擇硅膠外支架進行術后引流，效果確切但逆行感染率較高。雙J管具備引流與支架雙重作用，且患者置管后不適感較輕，術后早期即可下床活動。本研究選取88例患兒以探究小兒腎積水手術中應用雙J管與硅膠外支架的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2021年3月河南科技大學第一附屬醫院收治的88例腎積水患兒作為研究對象，根據抓鬮法分為硅膠外支架組和雙J管組，各44例。硅膠外支架組男28例，女16例；年齡16個月～8歲，平均(4.28±0.27)歲；梗阻部位右腎29例，左腎15例；術前腎盂前后徑分離(3.97±0.28)cm。雙J管組男27例，女17例；年齡17個月～9歲，平均(4.36±0.31)歲；梗阻部位右腎32例，左腎12例；術前腎盂前后徑分離(3.96±0.31)cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：①梗阻性單側腎積水；②腎盞擴張處于中等水平，輸尿管集合區分離>2 cm；③B超提示腎實質內有液性暗區，且皮質厚度低于正常水平；④主訴腰痛，且經檢查存在囊性包塊；⑤家屬自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：①因血管壓迫或僅存單腎而無法置入支架；②曾接受輸尿管外科手術；③尿道發育畸形或合并先天性泌尿系統疾病；④除腎盂、輸尿管梗阻以外原因所致腎積水；⑤輸尿管處有其他病變；⑥腎積水>1 000 mL；⑦凝血功能障礙。

1.3 手術方法

1.3.1硅膠外支架組 (1)小兒全身麻醉后取平臥位，墊高術側季肋部。于肋緣下4 cm行1切口，于腹膜腎區，尋找輸尿管和腎盂連接處，切除后縫合形成全新腎盂吻合口。(2)放置硅膠外支架于輸尿管遠斷端內。于輸尿管外側壁做1 cm切口，應用可吸收單絲線吻合腎盂和輸尿管。檢查吻合口處無漏尿后于腎周處留置引流管，關腹。縫合完畢后應用無菌紗布包扎。(3)根據藥敏實驗結果接受抗感染治療，持續監測小便出入量及其性狀。(4)依照患者轉歸情況，分階段拔除引流管，腎盂引流管于術后14 d拔除，硅膠外支架于術后7～10 d拔除，腎周引流管于術后2～3 d拔除。

1.3.2雙J管組 (1)同1.3.1(1)。(2)于輸尿管后外側緣行1.5～2.0 cm切口，于切口處置入5 F(1 F=0.33 mm)雙 J管，確保其置于膀胱內，以導絲拔除后膀胱內尿液流出為宜。于新裁剪腎盂內置入雙J管第2端口，確保置入成功后逐層吻合脂肪囊層、腎周筋膜層，關腹。縫合完畢后應用無菌紗布包扎。(3)術后抗感染干預及小便監測同1.3.1(3)。(4)術后4～8周內，于門診經膀胱鏡檢后符合拔管指征后即可拔管。

1.4 觀察指標(1)腎血流動力學指標及腎功能指標。于術前及術后6個月取小兒空腹靜脈血3 mL，檢測尿素氮、血肌酐及β2-微球蛋白水平。通過多普勒超聲顯像儀檢測血流阻力指數、收縮期峰值流速、舒張末期流速。(2)術后一般情況。住院時間、拔管時間及住院時間。(3)腎積水恢復情況。于術后6個月接受B超檢查，測定腎盂分離情況，并根據顯影所示，判斷恢復情況，分離數值無統計學意義改變為無效水平；分離數值較術前稍低為部分緩解，分離數值≤1 cm為完全緩解。(4)并發癥發生情況。吻合口狹窄、尿路感染、支架管移位。

2 結果

2.1 腎血流動力學指標及腎功能指標手術前后兩組血流動力學指標和腎功能指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 手術前后兩組血流動力學指標比較

表2 手術前后兩組腎功能指標比較

2.2 術后一般情況雙J管組住院時間和手術時間均短于硅膠外支架組，拔管時間長于硅膠外支架組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后一般情況比較

2.3 腎積水恢復情況術后6個月兩組腎積水恢復情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術后6個月腎積水恢復情況比較

2.4 術后并發癥發生情況硅膠外支架組發生支架管移位2例,尿路感染4例，吻合口狹窄3例，并發癥發生率為20.45%(9/44)；雙J管組發生支架管移位1例，尿路感染1例，并發癥發生率為4.55%(2/44)。兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義(χ2=5.091，P=0.024)。

3 討論

小兒腎積水在男性患兒中發病率高，左側輸尿管堵塞率高于右側。發病初期腎臟可處于代償狀態，臨床癥狀不明顯，患兒家屬難以察覺，當疾病發展至腎臟處于失代償狀態時，患兒腎功能幾乎完全喪失。臨床干預方案以腎盂離斷術解除梗阻為主，治療成功率高達95%[2]。鑒于小兒腎臟儲備再生能力佳，術中保留腎臟可提升遠期預后質量，保護腎功能。術中有兩個核心環節，一為梗阻不切除，二為重建尿路結構。但術后選擇是否引流及引流方式的選擇仍存在較多爭議。既往術后常使用硅膠外支架引流尿液，但尿路感染率較高，易出現尿路狹窄等并發癥，且術中操作較為復雜，護理難度大，術后常發生引流管脫落，需進行二次腎盂重建，住院費用增加，住院時間延長[3]。

考慮到小兒腎臟發育情況，術中選取小兒專用F3型雙J引流管，導管內徑大小適中，可將小兒腎盂引流管及輸尿管支架管完全容納，且于輸尿管及吻合口處留有適當間距，避免置管后輸尿管過度變形，利于早期愈合，提升治療效果。兩組術后6個月腎盂分離情況及恢復指標比較，差異無統計學意義，說明兩種引流方式對遠期腎盂分離效果相當。兩組術后腎血流動力學指標及腎功能指標均明顯改善，但組間差異無統計學意義，說明兩種引流方案在改善積水程度上作用相當。研究組患兒拔管時間和住院時間短于對照組，可能與雙J管內部結構較為光滑，可有效分離縫合線，避免組織粘連有關。另外，由于雙J管由聚氨酯等柔性材料構成，不僅光滑有彈性，對腎盂無刺激，且不易與周圍組織發生炎性反應，進一步減少對腎臟組織的刺激，降低并發癥發生率，利于預后。雙J管留置術操作便捷，可降低住院期間護理難度；而硅膠外支架置入操作復雜，支架移位風險大，可能會延長住院時間[4]。

本研究結果顯示，雙J管組患者的術后尿路感染、吻合口狹窄等并發癥發生率低于對照組，證實雙J管在緩解尿道梗阻、吻合口狹窄方面效果確切。這可能與雙J管兼具了管路支撐作用與引流作用的雙重效能有關。雙J管相較于硅膠管管壁側孔較多，一方面可維持導尿管管徑，另一方面可有效改善腎臟暫時性梗阻狀態，吸收炎癥及水腫狀態下尿路多余積水，動態調控腎盂內積水，強化腎盂輸尿管適應水平，維持尿道正常生理功能。尿液滲出量降低可促進傷口轉歸進程，減少術后感染、周圍瘢痕組織粘連等并發癥發生[5]。硅膠外支架管通向體外，管端易接觸外界細菌，若不及時干預，可誘發術后切口感染，甚至發生腎盂粘連。而雙J管管徑大小合理，在支撐輸尿管的同時，避免術后局部組織發生炎性改變、輸尿管壁水腫及纖維化等，從而減低輸尿管游離度，有助于引流液充分排出，降低了吻合口狹窄發生率，利于術后腎盂內環境穩態快速恢復[6]。

綜上所述，于小兒腎積水手術中應用雙J管與硅膠外支架引流均可獲得滿意的腎盂分離效果，雖然雙J管拔管時需于膀胱鏡引導下取出，但可免除二次腎造瘺，縮短住院時間，降低并發癥發生率，利于預后。