腹腔鏡下開窗引流術對肝囊腫患者術后康復及預后的影響

姬明鏑

(方城縣人民醫院 普外科，河南 南陽 473200)

肝囊腫是臨床常見的肝臟良性疾病，病程較長，生長緩慢，若囊腫持續性增大，會明顯壓迫周圍組織，甚至出現囊內感染、出血、囊腫破裂，嚴重影響患者生活質量，臨床常采用手術引流干預治療[1]。開腹開窗引流術能于直視下將囊壁切除，引流囊液，效果確切，但切口較大，患者疼痛強烈，術后恢復緩慢。腹腔鏡下開窗引流術具有創傷輕、切口小、恢復迅速的優勢，能改善肝囊腫癥狀，提高患者生活質量[2]。本研究選取98例肝囊腫患者為研究對象，旨在探討腹腔鏡下開窗引流術的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年10月至2019年10月方城縣人民醫院收治的98例肝囊腫患者為研究對象，按隨機數表法分為開腹組和腹腔鏡組，各49例。開腹組男25例，女24例；年齡26～71歲，平均(44.65±9.06)歲；囊腫直徑4.6～11.6 cm，平均(8.54±1.48)cm。腹腔鏡組男26例，女23例；年齡27～72歲，平均(45.12±8.91)歲；囊腫直徑4.8～11.9 cm，平均(8.67±1.51)cm。兩組一般資料(性別、年齡、囊腫直徑)均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經磁共振成像、電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、超聲等影像學檢查確診為肝囊腫；②意識清晰，可配合臨床檢查或治療；③患者及家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①經逆行胰膽管造影檢查顯示膽管與囊腫相通；②多囊；③膽囊先天性畸形或肝內膽管擴張；④寄生蟲性或腫瘤性囊腫；⑤先天性膽管擴張；⑥嚴重內科疾病；⑦心、肝、腎等重要器官功能障礙；⑧上腹部手術史；⑨凝血功能障礙；⑩存在手術禁忌證；妊娠或哺乳期女性。

1.3 治療方法

1.3.1開腹組 接受開腹開窗引流術，取平臥位，行全麻，在超聲輔助下觀察肝囊腫大小及位置，于右腹直肌處做切口，直接切除囊腫，吸除囊液，止血縫合。

1.3.2腹腔鏡組 接受腹腔鏡下開窗引流術，取仰臥位，氣管插管全麻，臍孔處切開1 cm，建立CO2人工氣腹，維持腹壓為12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，將腹腔鏡、Trocar(10 mm)置入腹腔進行探查，確認囊腫數目、大小、位置，于右肋緣下或劍突下鎖骨中線位置設置操作孔；完全露出囊腫，確定囊液中是否含有膽汁，于距離正常肝組織5～10 mm處，沿囊腫邊緣采用電凝鉤切除囊壁；觀察囊腔內膽汁漏出及出血情況，于囊腔中填塞帶蒂網膜；于旁邊放置引流管并引出固定；術后1～2 d引流正常可拔除，將手術器械撤出，排出腹腔內CO2氣體，止血并縫合腹壁穿刺孔。

1.4 觀察指標(1)圍手術期指標(術中出血量、手術時間、下床活動時間、住院時間)。(2)術后1、3 d兩組疼痛程度，采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評估，分數越高，疼痛越嚴重。(3)術前、術后1 d應激反應[血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、皮質醇(cortisol，Cor)、血糖水平]。抽取患者空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附法測定，試劑盒購自上海韻泰信息科技有限公司，采用全自動生化分析儀對血糖水平進行檢測。(4)并發癥(肺部感染、胸腔積液、膽瘺)發生率及復發率。術后6個月內經CT等影像學檢查顯示重新出現肝囊腫為復發。

2 結果

2.1 圍手術期指標腹腔鏡組術中出血量少于開腹組，手術時間、下床活動時間、住院時間均短于開腹組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 VAS評分術后1、3 d腹腔鏡組VAS評分低于開腹組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評分比較分)

2.3 應激反應術前兩組應激反應比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 d兩組CRP、Cor、血糖水平低于術前，且腹腔鏡組水平低于開腹組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組應激反應比較

2.4 并發癥發生率及復發率腹腔鏡組出現1例胸腔積液、1例膽瘺；開腹組出現3例胸腔積液、2例肺部感染、3例膽瘺。腹腔鏡組并發癥發生率[4.08%(2/49)]低于開腹組[16.33%(8/49)]，差異有統計學意義(χ2=4.009，P=0.045)。術后6個月內，腹腔鏡組脫落1例，開腹組脫落2例，腹腔鏡組復發率為4.17%(2/48)，開腹組復發率為10.64%(5/47)，組間比較，差異無統計學意義(χ2=0.663，P=0.415)。

3 討論

肝囊腫是由于肝內局部淋巴管或膽管發生炎癥上皮阻塞增生，導致管腔內容物停滯形成肝囊腫。手術引流是目前治療的最佳措施，能從根本上控制臨床癥狀，改善患者生活質量[3]。

目前，開腹開窗引流術是治療肝囊腫的重要措施，能開窗并破壞囊壁，切除囊腫組織，但其在超聲引導下進行操作，不能直視穿刺過程，定位準確性降低，易損傷正常肝組織，增加術中出血量及機體創傷概率，極易發生并發癥。董弘[4]研究表明，腹腔鏡下開窗引流術治療肝囊腫臨床效果明確，能降低術中出血量，縮短手術時間，恢復肝功能。腹腔鏡手術屬于微創技術，創傷性較小、術后疼痛程度輕，恢復迅速，治療肝囊腫的效果良好。本研究結果顯示，腹腔鏡組術中出血量少于開腹組，手術、下床活動、住院時間短于開腹組，術后1、3 d腹腔鏡組VAS評分低于開腹組。腹腔鏡下開窗引流術切口更小，術野清晰，能避免對周圍組織的損傷，準確引流囊液，縮短手術時間，降低術中出血量；且創傷性小，能減輕疼痛程度，促進術后恢復，縮短下床活動時間、住院時間[5]。同時，術后1 d腹腔鏡組CRP、Cor、血糖水平低于開腹組。手術會造成不可避免的機體創傷，誘發機體炎癥反應，加重應激反應。CRP是典型炎癥因子，機體發生炎癥反應時其水平會顯著升高[6]；Cor是糖皮質激素，可從腎上腺皮質中提取，對糖類具有較強作用，是臨床常見應激激素，可提高血糖水平，機體受到不良攻擊時Cor水平會顯著升高，且機體應激反應會隨其水平升高而逐漸增強。腹腔鏡下開窗引流術創傷小，對機體損傷較小，機體應激反應較小，CRP、Cor、血糖水平較低[7]。本研究結果還顯示，腹腔鏡組并發癥發生率低于開腹組。腹腔鏡下開窗引流術通過小切口準確切除病變組織，明確囊腫與周圍組織關系，減輕損傷，從而減少肺部感染、膽瘺等并發癥的發生[8]。但腹腔鏡組復發率為4.17%，開腹組復發率為10.64%，兩組復發率比較，差異無統計學意義。囊腫組織處于較深部位，覆蓋肝組織較厚，囊壁處理困難，復發可能性較小。臨床應注意，術前應通過影像學全面觀察囊腫，避免遺漏。若巨大囊腫壓迫下腔靜脈，應首選腹腔鏡囊腫開窗引流術，術中抽吸囊液時需保證速度緩慢，進行減壓，并密切監測患者血壓變化。若囊液含有膽汁，應找到膽管漏口并進行縫合，必要時可實施肝段切除術。

綜上所述，腹腔鏡下開窗引流術應用于肝囊腫能改善手術效果，促進患者術后恢復，減少并發癥的發生，復發率低。