側方入路剝離膽囊腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊良性疾病患者的近期隨訪研究

王效鴻

(寧陵縣人民醫院 普外科，河南 商丘 476700)

近年來，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)憑借創傷小、術后恢復快、疼痛輕等優勢，已成為國內外首選的膽囊良性疾病治療術式[1-2]。通常情況下，LC手術入路選擇與術者經驗密切相關，國內首選逆行或順行剝離膽囊入路，但由于膽囊解剖結構及病理特點復雜，該入路在手術操作、術野暴露及安全性方面并無優勢，并被認為是術后并發癥發生的主要原因[3]?，F階段，國外學者行LC時更傾向于側方入路剝離膽囊，該入路與腹腔鏡解剖原則相符，在避免膽囊床并發癥方面具有顯著優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2020年5月寧陵縣人民醫院收治的膽囊良性疾病患者146例，納入標準：(1)經腹部彩超、CT、MRI等影像學檢查確診；(2)ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級；(3)自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)伴有血液系統、免疫系統疾病；(2)伴有膽管結石、肝硬化、急性胰腺炎；(3)膽囊壁周圍嚴重萎縮、粘連或水腫、膽囊復雜病變；(4)既往腹部手術史或伴腹膜炎；(5)高度肥胖。依據手術入路分組，觀察組77例，接受側方入路剝離膽囊術。其中男47例，女30例；年齡28～69歲，平均(48.94±9.84)歲；疾病類型急性膽囊炎33例，慢性膽囊炎44例。對照組69例，接受順行或逆行剝離膽囊術。其中男41例，女28例；年齡30～71歲，平均(52.37±8.83)歲；疾病類型急性膽囊炎30例，慢性膽囊炎39例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法兩組均接受LC，全身麻醉，仰臥位，通過臍部切口，建立氣腹，10 mm Trocar做觀察孔，操作孔、輔助孔分別于劍突下腹白線、右側肋緣下鎖骨中線建立，膽囊壺腹部以鉗抓鈍性分離膽囊三角側漿膜、脂肪組織，膽囊前后三角，確保術野充分顯露，生物夾夾閉膽囊管遠近兩端，膽囊管離斷，膽囊動脈夾閉。觀察組接受側方入路剝離膽囊術，膽囊縱軸中部偏下方持鉗向膽囊床牽引，分離膽囊，膽囊沿肝臟纖維層剝離，電鉤調整方向后，沿膽囊縱軸游離、電凝，自左向右沿橫軸剝離膽囊，待剝離至右側緣時，膽囊頸部向上牽拉，于膽囊底部完整將膽囊剝離。對照組接受順行或逆行剝離膽囊術，自膽囊頸部至底部持電鉤順行剝離膽囊；若膽囊頸部粘連嚴重時，膽囊剝離順行、逆行同時進行，以取物袋，完整將剝離膽囊取出，沖洗腹腔；若創面大量滲血，留置引流管，縫合切口，術畢。術后6 h進食，由半流質向普通飲食過渡，出院后定期復診。

1.3 觀察指標(1)圍手術期指標，包括術中出血量、術后引流量、手術及膽囊剝離時間、術后引流置管時間。(2)術后并發癥發生情況，包括膽囊破裂、膽囊床滲出等。(3)術后疼痛程度，術后12 h采用視覺模擬評分[4]法(visual analouge scale, VAS)評價，分值越高，疼痛越嚴重。(4)應激水平，術前、術后12 h采集患者空腹狀態下肘靜脈血，高速離心處理(3 500 r·min-1，10 min)，離心半徑15 cm，收集上清，置于-80 ℃環境下待檢；由海一生物科技有限公司提供酶聯免疫吸附試劑盒測定血清去甲腎上腺素(noradrenaline，NE)、皮質醇(cortisol，Cor)水平。(5)生活質量，術后3、6周采用消化病生存質量指數(gastro-intestinal quality of life index，GLQI)評價[5]，分值越高，生活質量越高。

2 結果

2.1 圍手術期指標兩組手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組膽囊剝離、術后引流置管時間較對照組短，術后引流量較對照組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期指標對比

2.2 術后并發癥發生情況觀察組術后并發癥發生情況較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況對比[n(%)]

2.3 疼痛程度觀察組術后12 h疼痛程度評分較對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后疼痛程度對比分)

2.4 應激水平兩組術前血清Cor、NE水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后12 h血清Cor、NE水平較對照組低(P<0.05)。見表4。

2.5 生活質量術后3、6周，兩組GLQI評分相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表4 兩組血清應激激素水平對比

表5 兩組生活質量評分對比分)

3 討論

LC早已成為良性膽囊疾病首選治療術式，但并發癥較多，主要包括膽囊血管、膽道及膽囊床相關并發癥、腹腔鏡設備相關并發癥[6-7]。目前，膽囊血管、膽道及腹腔鏡設備引起的相關并發癥防治報道相對完善，但對膽囊床相關并發癥重視不足，而膽囊床處理不當可引發術中大出血，引起肝撕裂、膽囊破裂、結石外溢、術后膽瘺等嚴重并發癥。本研究對比LC不同手術入路，結果顯示，觀察組膽囊破裂、膽囊床滲出發生率低于對照組，提示剝離膽囊時采用側方入路并發癥相對較少。本研究認為，膽囊床并發癥發生多因膽囊過度牽拉所致。膽囊縱軸長度較橫軸長，剝離膽囊時經側方入路，膽囊床受力更為均勻，加之可上下移動鉗抓膽囊位置，有效避免了膽囊被過度牽拉。值得注意的是，即使經側方入路剝離膽囊，也不宜用力過大，鉗抓時確保漿膜層膽囊壁完整，及時調整抓鉗方向、位置，切勿過長時間抓持同一部位，避免撕破膽囊。

順行或逆行傳統膽囊剝離術需首先處理膽囊床深層頸部，與腹腔鏡解剖原則不符，特別是當膽囊頸粘連嚴重時，該入路無法探查正確解剖間隙，而經側方入路剝離膽囊具有更加合理的解剖路徑，由淺至深自膽囊左側縱軸至右側縱軸，與腹腔鏡手術操作原則相符[8]。本研究中，觀察組膽囊床剝離時間短于對照組，提示側方入路在縮短膽囊床剝離時間方面更具優勢，考慮與側方入路手術路徑、剝離持續及術野清晰等因素有關。傳統膽囊剝離順行或逆行，術野較小，解剖層次深度及膽囊頸部牽拉力度難以控制，可導致手術時間延長，而側方入路僅需自左側觀察術野，適當調整操作鉗，即可清晰呈現所需術野，持續剝離膽囊，有助于縮短手術時間[9]。此外，LC術中選擇正確解剖間隙，有助于順利剝離膽囊，減少術后引流量，本研究中觀察組術后引流置管天數及術后引流量少于對照組，提示剝離膽囊經側方入路效果更佳。

目前，部分學者認為經側方入路剝離膽囊可能影響LC手術的微創優勢[10]?；诖?，本研究對比患者手術前后應激水平及術后疼痛程度，期望進一步展示該術式的優越性，結果可見，觀察組術后12 h血清Cor、NE水平、疼痛程度評分較對照組低，提示側方入路剝離膽囊手術創傷更小，該術式更具微創優勢。此外，本研究中，術后3、6周，兩組生活質量相比，無明顯差異，提示兩種術式在改善患者生活質量均具有明顯優勢。

綜上所述，側方入路剝離膽囊LC治療膽囊良性疾病，可有效減少術后引流置管時間及術后引流量，減輕術后疼痛程度，手術應激反應較輕，有助于減少術后并發癥，改善患者生活質量，值得臨床推廣。