膽囊結石患者雙鏡聯合保膽取石術后復發的影響因素

曾智

(新野縣中醫院 普外科，河南 南陽 473500)

腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術(laparoscopic combined choledoscopic cholecystolithotomy，LCCC)是治療膽囊結石的有效方式，對膽囊位置、結石大小要求較低，同時無需解剖分離膽囊三角，利用雙鏡可在直視下清除結石，能夠提高膽囊結石患者的生活質量[1]。但部分患者經LCCC治療后復發風險較高，出現膽絞痛、腹脹、惡心等癥狀，增加再次手術風險，嚴重影響患者生活質量。因此，探尋膽囊結石患者LCCC術后復發的影響因素十分必要。鑒于此，本研究著重分析膽囊結石患者LCCC后復發的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經新野縣中醫院醫學倫理委員會審核批準。選擇2019年7月至2020年7月新野縣中醫院收治的310例膽囊結石患者作為研究對象。其中男123例，女187例；年齡35～62歲，平均(47.99±4.05)歲；結石1～5枚，平均(2.80±0.60)枚；合并基礎疾病高血壓54例，高脂血癥46例，糖尿病39例。

1.2 選取標準(1)納入標準：①膽囊結石符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見》[2]中的診斷標準，并經腹部超聲檢查確診；②初次確診，并于新野縣中醫院接受LCCC手術治療；③膽囊收縮實驗顯示收縮功能良好；④患者及家屬已簽署知情同意書；⑤術后定期接受隨訪，至少隨訪12個月。(2)排除標準：①既往有上腹部手術史；②膽囊腔消失；③合并膽囊惡性病變；④合并膽囊息肉。

1.3 方法

1.3.1膽囊結石術后復發評估及分組方法 膽囊結石患者經LCCC治療后，每月到院復查1次，獲得12個月隨訪結果。超聲檢查顯示膽囊內強回聲團、隨體位改變而移動，其后有聲影，即可確診為膽囊結石復發。將復發患者納入復發組，將未復發患者納入未復發組。

1.3.2基線資料采集分析方法 詢問并記錄患者相關資料，包括年齡(≥60歲、<60歲)、體質量指數、性別(男、女)、飲食習慣(油膩、清淡)、高血壓(收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg)、高脂血癥(總膽固醇≥6.2 mmoL·L-1，甘油三酯≥2.3 mmoL·L-1，低密度脂蛋白膽固醇≥4.1 mmoL·L-1，高密度脂蛋白膽固醇<1.0 mmoL·L-1，符合任意1項即可診斷血脂異常)、糖尿病(隨機血糖≥11.1 mmol·L-1)、膽囊炎急性發作病史[參照《急性膽囊炎中西醫結合診療共識意見》[3](有、無)]、手術時間、結石數(≥3、<3)。

2 結果

2.1 膽囊結石患者LCCC術后復發情況310例膽囊結石患者經LCCC治療，術后均獲得12個月隨訪，隨訪期間41例復發(13.23%)，269例未復發(86.77%)。

2.2 兩組患者基線資料比較復發組手術時間長于未復發組，飲食油膩、結石數≥3、有膽囊炎急性發作病史患者占比高于未復發組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組其他資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較[n(%)]

2.3 影響因素分析將膽囊結石LCCC術后復發情況作為因變量(“1”=復發，“0”=未復發)，并將基線資料差異有統計學意義的變量納入作為自變量并賦值(見表2)，進行logistic回歸分析。結果顯示，手術時間長，飲食習慣油膩、結石數≥3、膽囊炎急性發作病史是膽囊結石患者LCCC后復發的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 賦值情況

表3 膽囊結石患者LCCC后復發影響因素的logistic回歸分析

3 討論

LCCC可利用腹腔鏡及膽道鏡，在雙鏡的配合下，提高手術視野清晰度，并在直視下徹底清除膽囊結石，以保證手術效果，提高患者生活質量[4]。有研究顯示，保膽術后復發風險仍較高，復發率約為13.08%[5]。本研究結果顯示，310例膽囊結石患者經LCCC治療后隨訪12個月發現，41例復發，復發率為13.23%，表明膽囊結石患者LCCC術后復發率較高。因此，分析膽囊結石患者LCCC術后復發的影響因素十分重要。

本研究logistic回歸分析結果顯示，手術時間長，飲食油膩、結石數≥3、膽囊炎急性發作病史是膽囊結石患者LCCC后復發的影響因素。逐個分析其原因如下。(1)手術時間長。手術時間較長患者因操作導致的膽囊壁損傷風險更高，可增加術后膽囊壁水腫風險，從而影響患者膽囊功能恢復，膽汁可能在膽囊恢復期間淤積，形成結石，導致術后復發[6]。此外，手術時間較長的患者術后膽囊易與周圍組織發生粘連，如無法順利復位，可造成膽汁排出困難，更易發生結石，增加復發風險[7]。因此，術前應做好相應檢查，明確手術方案及步驟，盡可能縮短手術時間，減輕膽囊壁損傷，從而降低膽囊結石復發風險。(2)有膽囊炎急性發作病史。有膽囊炎急性發作病史的患者由于膽囊壁存在水腫與粘連，膽囊功能與結構發生改變，導致膽囊收縮功能下降，膽汁難以排出，膽汁聚集濃縮后形成小結晶及顆粒，使得膽囊結石形成，導致術后復發[8]。同時LCCC雖可將結石取出，但仍屬于有創治療，術中操作可能損傷膽囊壁，進一步影響膽囊功能。對此建議，對于有膽囊炎急性發作病史患者，術后可通過熊去氧膽酸促進內源性膽汁酸的排泄，并抑制重吸收，促進膽固醇轉化及排泄，溶解膽固醇性結石，降低復發風險。(3)飲食偏油膩。膽囊結石形成的重要原因是膽汁成分失衡，患者長期食用油膩食物導致膽固醇攝入量增加，膽汁中膽固醇濃度升高，膽酸濃度下降，易形成膽固醇結晶，誘發膽固醇結石，導致復發[9]。對此建議，對于飲食偏油膩患者，可采取飲食教育的方式告知患者術后規律飲食，避免高膽固醇飲食，以防膽汁淤積，降低復發風險。(4)結石數≥3。相關研究顯示，膽囊結石患者膽汁中存在促成核因子，可促進膽囊分泌大量黏液糖蛋白，促使成核及結石的形成[10]。結石數量較多的膽囊結石患者膽囊膽汁中促成核因子水平較高，可促進膽固醇析出結晶，從而形成結石；同時多發膽囊結石患者膽囊形態及結構存在異常，導致膽汁流體學異常，不利于膽汁排泄，導致膽汁聚集析出，形成結石[11]。LCCC雖可有效清除膽囊結石，但未改變膽囊形態及功能，對膽囊膽汁中促成核因子水平也無影響，因此結石數較多患者LCCC后復發風險仍較高。對此建議，臨床對于結石數≥3的患者，可鼓勵患者適當鍛煉，消耗體內脂肪，降低膽固醇水平，從而降低復發風險。

綜上所述，手術時間長，飲食油膩、結石數≥3、膽囊炎急性發作病史是膽囊結石患者LCCC后復發的影響因素，臨床可據此制定針對性干預措施，以降低LCCC術后復發率。